PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK & KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS
Jalan Raya Sekadau Sintang Km 15 Desa Gonis Tekam, Kec. Sekadau Hilir
Email : puskesmas.simpang4kl@gmail.com No. HP : 0821-5959-2295

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS

NOMOR 445/007/SK/I/2023

TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk memenuhi kebutuhan

pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi perlu adanya
sistem rujukan pelayanan kesehatan;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Simpang Empat Kayu Lapis tentang Pelayanan
Rujukan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2016
tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 47 tahun 2018 tentang pelayanan
kegawatdaruratan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG
EMPAT KAYU LAPIS TENTANG PELAYANAN RUJUKAN.
Kesatu : Sistem pelayanan rujukan kesehatan merupakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal;
Kedua : Dalam melaksanakan pelayanan rujukan diperlukan
Pedoman Pelaksanaan Rujukan di UPTD Puskesmas
Simpang Empat Kayu Lapis sebagaimana terlampir pada
surat keputusan ini;
Ketiga : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua
agar digunakan sebagai acuan bagi tenaga medis dan
tenaga paramedis dalam memberikan pelayanan rujukan;
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
ada kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Simpang Empat Kayu Lapis

Pada tanggal 2024
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
KAYU LAPIS
 UCI SUEARMAN,S.Kep, Ners

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT KAYU LAPIS
NOMOR 445/033/SK/I/2023
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN

PELAYANAN RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT

KAYU LAPIS
1. Pengertian
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal.
2. Jenis Rujukan
a. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal.
b. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan
yang berbeda tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari
tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya.
c. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke
tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila :
 pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
sub spesialistik
 perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan
d. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke
tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila :
 permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai
dengan kompetensi dan kewenangannya
  kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau
kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut
 pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat
ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih
rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan
jangka Panjang
 perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana,
prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.
e. Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan horizontal dilakukan
apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau
menetap.
3. Tata Cara Rujukan
a. Petugas kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan
penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya/tidak
dapat ditangani di Puskesmas.
b. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya.
c. Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya
mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
d. Penjelasan terkait rujukan sekurang-kurangnya meliputi :
 diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan
 alasan dan tujuan dilakukan rujukan
 risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
 transportasi rujukan dan
 risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan
e. Sebelum melakukan rujukan petugas kesehatan harus :
  melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi
kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan
 melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan
memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien
dalam hal keadaan pasien gawat darurat dan
 membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerima rujukan
f. Dalam membuat surat pengantar rujukan sekurang –kurangnya
memuat:
 identitas pasien
 hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan
 diagnosis kerja
 terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
 tujuan rujukan dan
 nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan
g. Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi
pasien dan ketersediaan sarana transportasi. Pasien yang
memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan
ambulans dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Dalam hal tidak tersedia ambulans pada Puskesmas, rujukan
dapat dilakukan dengan menggunakan alat transportasi lain yang
layak.
h. Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan. Dan
pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab
pasien dan/atau keluarganya.
4. Prosedur Rujukan
a. Dokter/perawat/bidan melakukan pertolongan pertama dan atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis.
b. Dokter menginformasikan kepada pasien/keluarga pasien tentang
diagnosis dan terapi dan atau tindakan medis yang dilakukan,
rencana rujukan, alasan rujukan dan tujuan dilakukan rujukan,
resiko yang timbul apabila tidak dirujuk, transportasi rujukan dan
resiko yang dapat timbul selama perjalanan.
c. Dokter/perawat/bidan meminta persetujuan/penolakan untuk
tindakan rujukan dari pasien/keluarga pasien secara tertulis.
d. Dokter/perawat/bidan melakukan komunikasi dengan penerima
rujukan dan memastikan penerima rujukan dapat menerima
pasien.
e. Dokter/perawat/bidan membuat surat pengantar rujukan untuk
disampaikan kepada penerima rujukan.
f. Dokter/perawat/bidan berkoordinasi dengan supir ambulans dan
petugas pendamping rujukan untuk menyiapkan transportasi
rujukan dan mengisi form checklist persiapan pasien rujukan.
g. Dalam hal tidak tersedia ambulans, Dokter/perawat/bidan
berkoordinasi dengan keluarga pasien untuk menyiapkan alat
transportasi lain yang layak dan didampingi oleh petugas
kesehatan saat dirujuk.
h. Petugas yang mendampingi harus memantau keadaan pasien
selama perjalanan rujukan dan di catat dalam form monitoring
rujukan.
i. Apabila terjadi kegawatdaruratan pasien selama perjalanan
petugas pendamping harus melakukan tindakan penanganan
sesuai kompetensinya dan apabila tidak dapat ditangani petugas
wajib mencari bantuan ke fasyankes terdekat.
j. Sesampainya di tempat penerima rujukan, petugas pendamping
melakukan serah terima pasien yang ditandai dengan bukti serah
terima pasien oleh petugas penerima dan di stempel oleh institusi
penerima rujukan
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
KAYU LAPIS

UCI SUWARMAN,S.Kep, Ners