SOP RUJUKAN PASIEN

No.Dokumen : 445.4/SOP/ /Kwl/

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/4
UPTD PUSKESMAS dr. Budy Nugraha, M. M. KeS
KAWALU NIP. 19800607 201408 1 001

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk
mendapatkan penanganan yang tepat
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan rujukan di UPTD Puskesmas Kawalu

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kawalu

4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012

Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur A. Rujukan pasien non-emergency :
1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan
diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Petugas menentukan kriteria pasien yang dirujuk harus
memenuhi salah satu atau beberapa dari :
a. Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan atau pemeriksaan
penunjang) sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi sehingga pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik
b. Apabila telah diobati ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
c. Puskesmas sebagai perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/ atau ketenagaan

1/1
 3. Petugas menginformasikan kepada keluarga/ pengantar mengenai kondisi
pasien dan memberikan alasan mengapa pasien di rujuk.
4. Petugas meminta persetujuan dari pasien/keluarga pasien untuk melakukan
rujukan.
5. Petugas melakukan rujukan :
a. Pasien Umum :
- Petugas menjelaskan bahwa penyakitnya tidak dapat ditangani di
puskesmas dan perlu dirujuk
- Petugas membuat rujukan sesuai dengan pilihan rumah sakit yang
terdapat di sistem rujukan kepada pasien
- Pasien memutuskan rumah sakit rujukan yang dipilih jika memungkinkan
- Petugas mengisi formulir rujukan
- Petugas meminta pasien untuk ke ruangan pendaftaran untuk meminta
nomor rujukan dan cap puskesmas
b. Pasien yang memiliki Jaminan Kesehatan Nasional:
- Petugas menjelaskan bahwa penyakitnya tidak dapat ditangani di
puskesmas dan perlu dirujuk
- Petugas memberikan pilihan rumah sakit rujukan berdasarkan
regionalisasi yang ditetapkan oleh sistem BPJS kepada pasien sesuai
dengan keinginan pasien.
- Petugas medis mengisi blangko rujukan melalui
sistem P-Care dengan ketentuan sebagai berikut :
 RS Rujukan Regional :
 RS Jasa Kartini
 RSB Sayang Bunda
 RSIA Widianingsih
 RSB Budi Kartini
 Klinik Pratama Mutiara Bunda
 RSB Karmini

4/4
  RSIA Bunda Aisyah
 RS Prastya Bunda
 RS Permata Bunda
 RS Islam
 RSUD Dr.Soekardjo
 RS Rujukan Propinsi :
 RSUP Hasan Sadikin
 RS Santosa
 RSJ Jawa Barat
 RSMN Cicendo
- Regionalisasi sistem rujukan berlaku untuk rujukan pasien yang tidak
dalam keadaan darurat dan pasien rutin hemodialisa.
- Regionalisasi sistem rujukan merupakan daftar Rumah Sakit yang bekerja
sama dengan BPJS
- Regionalisasi rujukan harus bertahap dari fasyankes primer ke RS
sekunder selanjutnya ke RS rujukan regional dan terakhir ke RS rujukan
provinsi.
- Petugas meminta pasien untuk ke meja informasi untuk membubuhkan cap
B. Rujukan Pasien Emergency :
1. Petugas menerima pasien dan melakukan seleksi pasien menurut
derajat kegawatannya (triase)
2. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien
3. Petugas memberikan pertolongan pertama dan melakukan
monitoring tanda vital pasien hingga pasien stabil (proses
stabilisasi)
4. Petugas menginformasikan kepada keluarga / pengantar mengenai
kondisi pasien dan memberikan alasan mengapa pasien di rujuk.
5. Petugas meminta persetujuan dari pasien/keluarga pasien untuk
melakukan rujukan.
- Petugas menjelaskan bahwa penyakitnya tidak dapat ditangani di
puskesmas dan perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih mampu

3/3
 - Pasien memutuskan rumah sakit rujukan yang dipilih jika
memungkinkan
- Petugas mengisi formulir rujukan
6. Petugas mempersiapkan rujukan dan mengisi Form. checklist
persiapan rujukan dan Form. resume klinis pasien rujukan dan
komunikasi dengan rumah sakit terkait
7. Petugas mendampingi pasien dan melakukan monitoring terhadap
pasien (didokumentasikan pada Form. Monitoring pasien rujukan)
menggunakan ambulance / alat transportasi yang layak
8. Setiba di RS petugas melakukan serah terima dengan petugas RS
terkait

6. Unit Terkait Seluruh ruangan pelayanan yang terlibat dalam layanan terpadu

7. Bagan Alur -

8. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Inform Consent
3. Formulir Rujukan
4. Buku Register Rujukan
5. Formulir Checklist Persiapan Rujukan
6. Formulir Monitoring Pasien Rujukan
7. Resume Klinis Pasien Rujukan

9. Rekaman
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Histori diberlakukan

Perubahan

Tasikmalaya,...................2023
CR: £ Prosedur yang sesuai SOP
£ Prosedur yang sesuai SOP ............. x 100%

Ketua Tim PMKP Pemeriksa

........................................... ............................................
NIP. NIP.

4/4
3/3