Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEMBANGBAHU
Jl. Raya Kembangbahu No. 35 Kode Pos 62282
Telp (0322)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /413.102.33/2019

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : dr.arif
Nip : 19740904 200604 2 017
Pangkat/golongan : Pembina IV/a
Jabatan : kepala puskesmas kembang

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIK :
Alamat :
Tempat tanggal lahir :

Adalah pasien orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) di wilahya kerja puskesmas kembangbahu . demikian
Surat pernyataan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai manah mestinya.

Kembangbahu .14 mei 2019

Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab kesehatan jiwa


Kecamatan Kembangbahu Puskesmas kembangbhau

dr.ari Harianto Skep,Ns


NIP. 19740904 200604 2 017

Anda mungkin juga menyukai