DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEMBANGBAHU
Jl. Raya Kembangbahu No. 35 Kode Pos 62282
Telp (0322)
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /413.102.33/2019
Nama : dr.arif
Nip : 19740904 200604 2 017
Pangkat/golongan : Pembina IV/a
Jabatan : kepala puskesmas kembang
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Alamat :
Tempat tanggal lahir :
Adalah pasien orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) di wilahya kerja puskesmas kembangbahu . demikian
Surat pernyataan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai manah mestinya.