PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jalan Raya BatuJangkih, Praya Barat Daya pkmbatujangkih@gmail.com

LEMBAR TRIASE PASIEN

UNIT GAWAT DARURAT NO. RM :
Nama :……………………… Jenis Kelamin : L P

Tgl. Lahir :…………………........ Alamat : ………………………

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di IGD dan kontak Rujukan : Keluhan Utama :
awal dengan Petugas Triase Tidak
Tanggal : Ya, dari :
Jam :
SURVEY PRIMER
KODE TRIASE
MERAH KUNING HIJAU
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respon Merespon Suara Sadar Sadar
Merespon Nyeri K/U Lemah K/U Baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Bebas Bebas
Obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti Nafas Sesak Nafas Sesak Nafas Normal
Sesak Nafas Berat Frek. Nafas Frek. Nafas (24x/Mnt)
RR < 10x/Mnt > 32x/Mnt Normal
RR > 30x/Mnt
Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Ireguler Nadi Kuat Normal
Nadi Lemah
Akral Dingin
Pengisian Kapiler
> 2 detik PERHATIAN!!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI
Resiko Tinggi DI IGD TINDAKAN DI IGD
Memburuk Ada ≥ 2 Tidak Ada
Nyeri Berat Problem Kompleks
Gangguan Psikis Klinis Stabil
Berat
GCS < 9 GCS 9-12 GCS >12 GCS Normal (15)
KATEGORI 1: KATEGORI 2: KATEGORI 3: KATEGORI 4:
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Jam : PETUGAS TRIASE
Kamar Tindakan IGD
Poned

Tanda Tangan & Nama Lengkap

Centang Pada Kotak (X)