PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADEMANG

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
(Survei Primer) Tanggal Lahir :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas triase Keluhan utama :

Tanggal : ……………………………………… Jam : …………………………… ………………………………………………………………………………………………..

SURVEI PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
 Henti napas ( apneu /  Sesak napas  Sesak napas  Normal
gasping)  RR > 32 x / menit  RR normal
 Sesak napas berat
 RR < 10 x / menit
 RR > 32 x / menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : ………………………………………………………… Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke …………………………………………………………..

Tanda Tangan & Nama Lengkap