FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Identitas Peserta

Tanggal
No Jenis Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Agama Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Kelamin * Pasien* Pasien* Terakhir
Desa
Langkuru
Nusa_Tengga Desa
PROTE Utara
1 18/01/2022 5305130307620001 Danparis Lasibey 03-07-1962 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor Langkuru
STAN Kecamata SD/SLTP PETANI
PEREMPU Nusa_Tengga Desa
PROTE Utara BELUM
2 18/01/2022 5305134906990001 Cittami M.L. Kamola 09-06-1999 Kab. Alor n
Langkuru SARJANA BEKERJA
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
Nusa_Tengga PROTE Utara
n
3 18/01/2022 5305130807970001 Yabes Maufra 08-07-1988 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor Langkuru
STAN Kecamata SD/SLTP PETANI
PEREMPU Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara
4 18/01/2022 5305134110890001 Sarah Maufra 01-10-1989 Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
5 18/01/2022 5305010109820001 Soleman Sailana 01-09-1982 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n SLTA RW
ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata
Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara
6 18/01/2022 5305130807590001 Mesak Letidena 08-07-1959 LAKI-LAKI Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
7 18/01/2022 5305136606650001 Fiktoria Lalingmau 26-06-1965 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata
Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara
8 18/01/2022 5305131010730001 Onesimus Letidena 10-10-1973 LAKI-LAKI Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
9 18/01/2022 5305132405980003 Lode N. Sailana 24-05-1998 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n SLTA PETANI
ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata
PEREMPU Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara BELUM
10 18/01/2022 5305137008010001 Naomi Letidena 30-03-2001 Kab. Alor n
Langkuru SLTA
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa BEKERJA
11 18/01/2022 5305131905620001 Mikael Sailana 19-05-1962 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n TIDAK PETANI
ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata SEKOLAH
PEREMPU Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara TIDAK PETANI
12 18/01/2022 5305136405430001 Martha Mandena 24-05-1943 Kab. Alor n
Langkuru
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa SEKOLAH KARYAW
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Utara
n
13 18/01/2022 5305134303850001 Fransina Lifiring 03-03-1985 Kab. Alor Langkuru SLTA AN /
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
Nusa_Tengga PROTE Utara PEGAWAI
14 18/01/2022 5305134303850001 Nikolas Mudika 20-05-1957 LAKI-LAKI Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Utara
n
15 18/01/2022 5305134510560001 Sofia Salbo 05-10-1956 Kab. Alor Langkuru SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman IBU
16 18/01/2022 5305134709530001 Naema Malibu 07-09-1973 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman TANGGA
n
Pureman
 Desa
Langkuru
Desa
17 18/01/2022 5305131003900001 Lamek Maudena 10-03-1990 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
Langkuru SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Desa
18 18/01/2022 5305135706720001 Safira Laufra 17-06-1972 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n
Langkuru SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
19 18/01/2022 5305130711870001 Oktovianus Modena 17-11-1987 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n
Langkuru SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Madema
20 18/01/2022 5305132904000002 Siternus Kupailang 29-04-2000 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utara
n
ng Desa SD/SLTP BELUM
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Madema BEKERJA
KARYAW
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Langkuru
n
21 24/01/2022 5305134906980001 Bendelina Lukuaka 09-06-1998 Kab. Alor ng Desa SLTA AN /
AN ra_Timur STAN ,Kecamat
Pureman
Madema
Nusa_Tengga PROTE Langkuru
an PEGAWAI
22 24/01/2022 5305130704780001 Yonatan Molina 07-04-1975 LAKI-LAKI Kab. Alor ngDesa SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN ,Kecamat
Pureman
Madema
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Langkuru
23 24/01/2022 5305135106740001 Weli Lorinda Saldena 11-06-1974
AN ra_Timur
Kab. Alor ng an
Desa
STAN ,Kecamat
SD/SLTP PETANI
Pureman
Madema
24 24/01/2022 5305131009650001 Dominggus Landena 10-10-1965 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
ng an
Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN ,Kecamat
Pureman
25 24/01/2022 530513511180001 Delila Matriana beri 11-11-1980 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
Desa
an SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN ,Kecamat
Langkuru
Pureman
Madema
26 24/01/2022 5305130108870001 Martinus Mautuka 01-08-1987 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE ,Kecamat
ng an
Desa SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Pureman
an
27 24/01/2022 5305132706810001 Hendrik Mari 27-06-1981 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
Desa
Pureman SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN ,Kecamat
Langkuru KARYAW
Bernabas Yanor Nusa_Tengga PROTE Desaan
28 24/01/2022 5305032306870002 23-06-1987 LAKI-LAKI Kab. Alor ,Kecamat SARJANA AN /
Manilape ra_Timur STAN Langkuru
Pureman
an PEGAWAI
Nusa_Tengga PROTE Desa Kepala
29 24/01/2022 5305010103790001 Thofilus Letding 01-03-1979 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor STAN ,Kecamat
Pureman SLTA Desa
Langkuru
an
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Desa
30 24/01/2022 5305137005010001 Hendrawati Mauring 30-05-2001 AN ra_Timur Kab. Alor ,Kecamat
Pureman
STAN Langkuru SLTA PELAJAR
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Desaan
31 24/01/2022 5305134612010001 Glorince Maria Ataring 06-12-2001 AN ra_Timur Kab. Alor STAN ,Kecamat
Pureman SLTA PELAJAR
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Langkuru
an
Desa
KARYAW
32 24/01/2022 5305136301800001 Miryam Imelda Malesay 23-01-1980 Kab. Alor ,Kecamat
Pureman SLTA AN /
AN ra_Timur STAN Langkuru IBU
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Desaan PEGAWAI
33 24/01/2022 5305144907910001 Teresa Lelang 09-07-1991 Kab. Alor ,Kecamat
Pureman SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur STAN Langkuru
an TANGGA
Nusa_Tengga PROTE Desa
34 24/01/2022 5305130807050002 Darius Imanuel Mari 08-07-2005 LAKI-LAKI Kab. Alor ,Kecamat
Pureman SD/SLTP PELAJAR
ra_Timur STAN Langkuru
an
Nusa_Tengga PROTE Desa
35 24/01/2022 5305136611060002 Oktovianus Malibu 26-11-2006 LAKI-LAKI Kab. Alor ,Kecamat
Pureman SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Langkuru
an
36 24/01/2022 5305136812040001 Diana Gesaing Sailana 28-12-2004 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE ,Kecamat
Desa SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur Pureman
STAN Langkuru
Nusa_Tengga an
PROTE ,Kecamat
Desa DIPLOM DOSEN/
37 24/01/2022 5305131206620001 Junus Manding 12-06-1962 LAKI-LAKI Kab. Alor Pureman
ra_Timur STAN Langkuru A GURU
PEREMPU Nusa_Tengga an
PROTE ,Kecamat
Desa
38 24/01/2022 5303025010900005 Tirsa Oktaviana Tse 10-10-1990 Kab. Alor Pureman SARJANA PENDETA
AN ra_Timur STAN Langkuru
Nusa_Tengga an
PROTE ,Kecamat
Desa KAUR
39 24/01/2022 5305131911780001 Simon Edison Sailana 19-11-1978 LAKI-LAKI Kab. Alor Pureman SLTA
ra_Timur STAN Langkuru DESA
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE an
40 24/01/2022 5305135803020001 Marta Langkameng 10-09-2002 AN ra_Timur Kab. Alor STAN ,Kecamat
Pureman SD/SLTP PETANI
an
Pureman
 Masmur,
Desa
41 20-Jan-2022 5305130404550001 George Bilemau 04-04-1955 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Masmur,
kailesa SD/SLTP PETANI
ra_Timur Desa
STAN Kecamata
42 20-Jan-2022 5305130808940001 Paulus Venton Lambila 17-06-1994 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Masmur,
kailesa
n SARJANA BELUM
ra_Timur Desa
STAN Kecamata BEKERJA
Pureman
Masmur,
43 20-Jan-2022 5305131706730001 Yanse Molina 17-06-1973 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
44 20-Jan-2022 5305134606670001 Beci Kulaidena 06-06-1967 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE kailesa
n
45 20-Jan-2022 5305134802760001 Fransina Letding 08-02-1976 Kab. Alor Desa SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
Nusa_Tengga PROTE kailesa
n
46 20-Jan-2022 5305130404650001 Melianus Malaituka 04-04-1965 LAKI-LAKI Kab. Alor Desa SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
Nusa_Tengga PROTE kailesa
n
47 20-Jan-2022 5305130412690001 Terianus Kalandena 04-12-1969 LAKI-LAKI Kab. Alor Desa SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
48 20-Jan-2022 5305135006630001 Yuliana Muanley 10-06-1963 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur, IBU
49 20-Jan-2022 5304086606800003 Yovita Balok 26-06-1980 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman TANGGA
50 20-Jan-2022 5305132703830001 Yunus Mobo 27-03-1983 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
n
Pureman
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
H
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/ TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
JANDA/
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
JANDA/ TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
r Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang Lingkar
Penyakit Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Kolesterol Tinggi Merokok Aktivitas Sistol Diastol Gula Kolesterol
Kanker dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik

155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 90 157 49 68 mg/dL 158 mg/dL
100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70 159 52 78 mg/dL 160 mg/dL
120
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 131 104 158 52 76 mg/dL 200 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 92 159 54 78 97 mg/dL 100 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 144 76 158 51 72 98 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 77 152 54 70 99 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 97 165 60 73 110 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 173 72 79 105 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 70 160 54 76 98 mg/dL 130 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135 70 150 49 69 96mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 170 90 157 48 76 98 mg/dL 145 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 71 148 43 60 100 148 mg/dL
mg/dL
120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 167 56 78 130 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110 79 149 53 78 97 mg/dL 140 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 153 90 147 48 68 98 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90 158 50 80 140 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 149 86 170 55 70 110 148 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145 99 147 52 76 105 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 83 157 49 73 98 mg/dL 140 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 70 157 50 70 96mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121 69 154 44 76 98 mg/dL 125 mg/dL
100
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 160 86 152 59 80 160 mg/dL
mg/dL
120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 169 100 170 70 79 140 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 180 100 154 50 73 135 140 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 157 52 76 120 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 130 80 160 58 73 121 158 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 80 176 68 78 110 145 mg/dL
mg/dL
105
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 110 60 172 59 73 150 mg/dL
mg/dL
130
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 121 70 150 58 82 mg/dL 160 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 99 69 150 43 67 96mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 96 60 157 48 62 98 mg/dL 140 mg/dL
100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 165 61 79 170 mg/dL
mg/dL
125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 158 60 87 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 161 58 68 97 mg/dL 130 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 58 153 49 69 90 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 60 156 45 65 99 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 121 86 153 50 70 110 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 106 63 150 54 75 105 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 107 60 150 56 72 105 160 mg/dL
mg/dL
110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 70 157 45 72 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 135 80 160 60 80 110 140 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 170 76 162 58 82 108 130 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 104 159 53 84 125 138 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 149 90 148 53 86 118 140 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 59 148 55 84 99 mg/dL 138 mg/dL
110
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 118 78 160 55 84 129mg/dL
mg/dL
104
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 116 89 159 50 80 145 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 93 148 50 86 110 139 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147 87 160 64 86 92 mg/dL 128 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 140 78 150 53 84 100 150 mg/dL
mg/dL
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

FKTP Benjolan Abnormal Riwayat Pap
Gangguan Gangguan Periksa Krioterapi
Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
Penglihatan Pendengaran

YA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi Penyuluhan Pelayanan

Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
 FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Identitas Peserta
Tanggal Jenis Provinsi Kota / Kab
No Pemeriksaan * Tanggal Pendidikan Golongan
No KTP Nama Pasien * Kelamin Asal Asal Agama Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Lahir * Terakhir Darah
* Pasien* Pasien*
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar Rujuk Benjolan
Edukasi
Kurang Kurang Perut(CM FKTP Abnormal
Konsumsi Tinggi Berat Benjolan Gangguan Gangguan
Merokok Aktivitas Sayur dan
Alkohol
Sistol Diastol
Badan(CM) Badan(Kg)
) Gula Kolesterol
Payudara Penglihatan Pendengaran
Payudara
Fisik Buah
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA Pelayanan
Riwayat Hasil Terapi Penyuluh dilakukan
Pap Curiga Anamnes an
Pemeriks Periksa Smear Krioterapi Kanker a Farmakol Kesehata 1 Rujuk RS
aan IVA IVA ogi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 tahun/sek
n ali