FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Identitas Peserta

Tanggal
No Jenis Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Agama Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Kelamin * Pasien* Pasien* Terakhir
Desa
Langkuru
Nusa_Tengga Desa
PROTE Utara
1 18/06/2022 5305130608860001 Bernadus Etikamena 06-08-1986 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor Langkuru
STAN Kecamata SD/SLTP PETANI
Nusa_Tengga Desa
PROTE Utara
2 18/06/2022 5305132310810001 Olfianus Landena 23-10-1981 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
STAN Kecamata
Pureman
Desa
Nusa_Tengga PROTE Utaran
3 18/06/2022 5305131212580001 Daniel F. Etding 12-12-1958 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor Langkuru
STAN Kecamata SD/SLTP PETANI
PEREMPU Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara
4 18/06/2022 5305134707760002 Vince Saldena 07-07-1976 Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa IBU
5 18/06/2022 5305134307760001 Safira Lifiring 03-07-1976 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utaran SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata
Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara TANGGA
6 18/06/2022 5305130808450001 Anderias Langade 10-08-1945 LAKI-LAKI Kab. Alor n
Langkuru SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa
7 18/06/2022 5305135008730001 Asnat Saldena 10-08-1973 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utaran SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata
Nusa_Tengga Pureman
Desa
PROTE Utara KARYAW
8 18/06/2022 5305131212670001 Ere Langwo 12-12-1967 LAKI-LAKI Kab. Alor n
Langkuru SLTA AN /
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Desa PEGAWAI
9 18/06/2022 5305132210720001 Welem Yoksan Lasibey 22-10-1972 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Utaran SD/SLTP PETANI
ra_Timur Langkuru
STAN Kecamata IBU
PEREMPU Nusa_Tengga Pureman
Madema
PROTE Utara
10 18/06/2022 5305135505950001 Aksamina Sailana 15-10-1995
AN ra_Timur
Kab. Alor ng, n
Desa
STAN Kecamata
SD/SLTP RUMAH
Nusa_Tengga Pureman
Madema
PROTE Langkuru TANGGA
11 20/06/2022 5305131012630001 Marten Laufra 10-12-1963 LAKI-LAKI
ra_Timur
Kab. Alor ng, n
Desa
STAN Kecamata
SLTA PETANI
Pureman
Madema IBU
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Langkuru
12 20/06/2022 5305134511650001 Naomi Laufra 05-11-1965
AN ra_Timur
Kab. Alor ng, n
Desa
STAN Kecamata
SD/SLTP RUMAH
Nusa_Tengga Pureman
Puimang,
PROTE Langkuru TANGGA
13 20/06/2022 5305130811690001 Nataniel Malibu 08-11-1969 LAKI-LAKI Kab. Alor n
Desa SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Madema IBU
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Langkuru
14 20/06/2022 5305135102850001 Forgerita Sailana 11-02-1985
AN ra_Timur
Kab. Alor ng, n
Desa
STAN Kecamata
SD/SLTP RUMAH
Nusa_Tengga Pureman
Madema
PROTE Langkuru TANGGA
15 20/06/2022 5305131303730001 Petrus Waluba 13-03-1973 LAKI-LAKI Kab. Alor n
ng, Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman IBU
16 20/06/2022 5305136811920001 Cheni Yanti Mayopu 28-11-1992 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
n SLTA
ra_Timur STAN Kecamata RUMAH
Pureman TANGGA
n
Pureman
 Madema
ng Desa
Madema
17 20/06/2022 5305132708060001 Yoksan Malaikosa 27-08-2006 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
ng Desa SD/SLTP PELAJAR
ra_Timur STAN ,Kecamat
Madema
18 20/06/2022 5305130903700001 Yosep Waluba 09-03-1970 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
ng,an
Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN ,Kecamat
Pureman
Madema
19 20/06/2022 5305133010840001 Yakob Mautuka 30-10-1984 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
ng,an
Masmur,
Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
RT 003/
20 20/06/2022 5305131002930001 Samuel Salbo 10-02-1993 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Langkuru
RWn002 SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Mamper,
Nusa_Tengga PROTE Desa n Kepala
21 22/06/2022 5305130202800001 Jefri N. Sailana 02-02-1980 LAKI-LAKI Kab. Alor Desa SD/SLTP
ra_Timur STAN Pureman
Kailesa
Mamper, Desa
Nusa_Tengga PROTE Kecamata
Kailesa Kepala
22 22/06/2022 5305131408850001 Albersius Wallu 14-08-1985 LAKI-LAKI Kab. Alor Desa SLTA
ra_Timur STAN Kecamata
n Desa
Nusa_Tengga PROTE Mamper,
Kailesa
n
23 22/06/2022 5305130808780001 Nimrod Wallu 08-08-1978 LAKI-LAKI Kab. Alor Pureman
Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
24 22/06/2022 5305136508950001 Mariam Lasibey 25-08-1995 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kailesa
n
Desa SLTA PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur, IBU
25 22/06/2022 5305133006440001 Israel Muanley 30-06-1944 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa SD/SLTP RUMAH
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur, TANGGA
26 22/06/2022 5305130603850001 Salmon Etikamena 06-03-1985 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
Masmur,
27 22/06/2022 5305131508440001 Absalom Kadena 15-08-1944 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE kailesa
n
Desa
RT SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Pureman
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE 004/RW
kailesa
n
28 22/06/2022 5305135008770001 Berta Padadena 10-08-1977 Kab. Alor SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata
002
Pureman
Mamper, IBU
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE n TIDAK
29 22/06/2022 5305136102440001 Foldalena Mandena 21-02-1944 AN ra_Timur Kab. Alor STAN DesaKaile
Desa SEKOLAH RUMAH
Nusa_Tengga Pureman
sa
PROTE Kailesa TANGGA
30 22/06/2022 5305131710910001 Anderias Molina 17-10-1991 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor Desa SD/SLTP PETANI
STAN Kecamata
Purnama
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Desa n
31 23/06/2022 5305132411900001 Gustaf Laukuan 24-11-1990 AN ra_Timur Kab. Alor Kecamata
STAN Pureman SD/SLTP PETANI
PEREMPU Nusa_Tengga Purnama
PROTE Desa n IBU
32 23/06/2022 5305135503880101 Wasti Letipra 25-03-1988 Kab. Alor Kecamata SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur STAN Pureman
Nusa_Tengga PROTE Purnama
n TANGGA
33 23/06/2022 5305131006600001 Rafael Retebana 10-06-1960 LAKI-LAKI Kab. Alor Kecamata
Desa SLTA PETANI
ra_Timur STAN Pureman
n
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Purnama
34 23/06/2022 5305130609710001 Mesak Kago 06-09-1971 Kab. Alor Desa
Pureman SD/SLTP PETANI
AN ra_Timur STAN Kecamata KARYAW
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE nPurnama
Desa
Puremn
35 23/06/2022 5305055708930001 Hutri Neri Malaikosa 17-08-1993 Kab. Alor SLTA AN /
AN ra_Timur STAN Kecamtan
Purnama PEGAWAI
36 23/06/2022 5305130306610001 Abianto Malaikari 03-06-1961 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kecamata
Desa
Pureman SD/SLTP NELAYAN
ra_Timur STAN Purnama IBU
PEREMPU Nusa_Tengga n
PROTE Kecamata
Desa
37 23/06/2022 5305134208830001 Agustina Manukoi 03-08-1983 Kab. Alor SLTA RUMAH
AN ra_Timur STAN Pureman
Purnama KARYAW
Nusa_Tengga n
PROTE Kecamata
Desa TANGGA
38 23/06/2022 5305013004800001 Aries Radius Mautuka 30-04-1980 LAKI-LAKI Kab. Alor SARJANA AN /
ra_Timur STAN Pureman
Purnama
PEREMPU Nusa_Tengga n
PROTE Kecamata
Desa PEGAWAI
39 23/06/2022 5305134203670001 Mariyam M. Waluba 02-03-1967 Kab. Alor SARJANA PNS
AN ra_Timur STAN Pureman
Pureman
Yesua Melkisedek Nusa_Tengga PROTE n
40 23/06/2022 5305132904020001 Berekari 24-04-2002 LAKI-LAKI ra_Timur Kab. Alor Kecamata
STAN Pureman SD/SLTP PELAJAR
n
Pureman
 Bloloman
. Desa IBU
41 24/06/2022 5305046512750002 Ros Naomi Prabila 25-12-1975 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Bloloman
Kuneman SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur . Desa
STAN kecamata
Lampatei TANGGA
42 24/06/2022 5305042204040003 Sefnat Sailana 22-04-2004 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kuneman
nDesa
Alor SD/SLTP PELAJAR
ra_Timur STAN kecamata
Selatan
Lampatei IBU
43 24/06/2022 5305045212920002 Naomi Laupra 12-12-1992 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kuneman
nDesa
Alor SLTA RUMAH
AN ra_Timur STAN Kecamata
Selatan
Bloloman IBU
TANGGA
44 24/06/2022 5305044603860001 Martha Faling 06-03-1986 PEREMPU Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kuneman
.nDesa
Alor SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur STAN Kecamata
Selatan IBU
PEREMPU Nusa_Tengga PROTE Kuneman
nDes
Alor TANGGA
45 24/06/2022 5305075108820001 Adriana A. Lebo 11-08-1982 Kab. Alor SD/SLTP RUMAH
AN ra_Timur STAN kecamata
Kuneman
Selatan
Nusa_Tengga PROTE nDes Alor TANGGA
46 24/06/2022 5305041112590001 Harun Maulaling 11-12-1959 LAKI-LAKI Kab. Alor SD/SLTP PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Kuneman
Selatan
Nusa_Tengga PROTE n Alor
Des TIDAK
47 24/06/2022 5305042512430001 Daniel Lauden 25-12-1943 LAKI-LAKI Kab. Alor Kecmatn
Selatan PETANI
ra_Timur STAN Kuneman SEKOLAH
48 24/06/2022 5305041011830001 Yoas Tangbai 10-11-1983 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE AlorDes SLTA PETANI
ra_Timur STAN Kecamata
Selatan
Kuneman
Bloloman
n Alor
49 24/06/2022 5305043010040002 Naftali Praden 30-10-2004 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kecamata
. Desa
Selatan SD/SLTP PELAJAR
ra_Timur STAN
n Alor
50 24/06/2022 5305041812940001 Daud Lalasley 18-19-1994 LAKI-LAKI Nusa_Tengga Kab. Alor PROTE Kuneman
Selatan SLTA PETANI
ra_Timur STAN kecamata
n Alor
Selatan
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
JANDA/
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
H TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H
r Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang Lingkar
Penyakit Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Kolesterol Tinggi Merokok Aktivitas Sistol Diastol Gula Kolesterol
Kanker dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 72 167 78 82 104mg/dL 158 mg/dL

TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 137 91 159 58 78 99 mg/dL 152 mg/dL
120
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 142 100 158 52 76 mg/dL '150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154 50 80 97 mg/dL 145 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 80 157 49 78 120 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 168 52 80 110mg/dL 145 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 78 155 54 80 118 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152 50 79 122 148mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 70 159 56 81 106 152mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 154 48 79 120mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 150 82 157 53 78 108 145 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 180 106 156 50 82 120 148 mg/dL
mg/dL
120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155 93 151 56 80 158 mg/dL
mg/dL
115
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 117 71 155 53 78 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 119 71 147 42 67 98 mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120 80 150 50 78 120 145 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126 78 158 47 75 110 148 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 80 155 54 79 105 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 157 48 73 98 mg/dL 145 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154 43 78 100mg/dL 156 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 72 166 57 79 98 mg/dL 158 mg/dL
109
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 130 77 155 54 80 140 mg/dL
mg/dL
115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144 102 152 42 76 148mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 135 90 143 44 74 118 145 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 158 90 158 55 81 122 162mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 78 160 56 80 101 158 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 89 156 56 82 110 169 mg/dL
mg/dL
100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141 101 154 54 84 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 76 159 50 82 114mg/dL 154 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155 51 80 96mg/dL 150 mg/dL
120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 171 104 152 48 80 mg/dL 148 mg/dL
100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 153 51 79 147 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 140 80 157 50 81 102mg/dL 160 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 113 67 158 60 86 122mg/dL 155 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126 69 156 40 78 114mg/dL 156mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 80 148 53 72 109 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121 72 158 54 84 112 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 120 80 158 59 82 105 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 159 57 85 121 160 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148 47 70 98mg/dL 145 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 80 156 46 79 108 154 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 150 53 79 97 mg/dL 145 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 159 49 80 100 150 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90 158 48 79 99 mg/dL 152 mg/dL
110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 155 50 80 157 mg/dL
mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144 94 159 56 80 98mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 175 94 150 47 75 104mg/dL 149 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120 81 161 57 74 110mg/dL 150 mg/dL
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 77 154 47 70 119mg/dL 141 mg/dL
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA 118 69 160 54 78 106 152 mg/dL
mg/dL
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

FKTP Benjolan Abnormal Riwayat Pap
Gangguan Gangguan Periksa Krioterapi
Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
Penglihatan Pendengaran

YA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi Penyuluhan Pelayanan

Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura
 FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Identitas Peserta
Tanggal Jenis Provinsi Kota / Kab
No Pemeriksaan * Tanggal Pendidikan Golongan
No KTP Nama Pasien * Kelamin Asal Asal Agama Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Lahir * Terakhir Darah
* Pasien* Pasien*
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar Rujuk Benjolan
Edukasi
Kurang Kurang Perut(CM FKTP Abnormal
Konsumsi Tinggi Berat Benjolan Gangguan Gangguan
Merokok Aktivitas Sayur dan
Alkohol
Sistol Diastol
Badan(CM) Badan(Kg)
) Gula Kolesterol
Payudara Penglihatan Pendengaran
Payudara
Fisik Buah
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA Pelayanan
Riwayat Hasil Terapi Penyuluh dilakukan
Pap Curiga Anamnes an
Pemeriks Periksa Smear Krioterapi Kanker a Farmakol Kesehata 1 Rujuk RS
aan IVA IVA ogi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 tahun/sek
n ali