PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

TANJUNG JABUNG
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 178V SUBAN
NPSN 10501843, Jl. Lintas Timur KM. 168 Jambi - Riau, Kecamatan Kec. Batang
Asam Kab. Tanjung Jabung Barat - Prov. Jambi. Telp 082279308397, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 178V SUBAN
menerangkan bahwa :

Nama : CHINTIA RIANA BELA

SINURAYA
Tempat/Tanggal Lahir : KEBUN BANYU / 2013-02-12
NISN 0136136019
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : TEMAN SINURAYA
Ibu : RASKITA MAGDALENA BR.
TARIGAN
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : SUBAN RT/RW 18/0 SUBAN -
Kec. Batang Asam - Kab. Tanjung
Jabung Barat - Prov. Jambi, Kode
Pos 36552
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-01-24
Alasan Pindah : permintaan org tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Tanjung Jabung Barat, 21-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 178V SUBAN

MAWARNI,S.Pd.SD
NIP : 19670927 198901 2 002

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. TANJUNG JABUNG
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 178V SUBAN
NPSN 10501843, Jl. Lintas Timur KM. 168 Jambi - Riau, Kecamatan Kec. Batang
Asam Kab. Tanjung Jabung Barat - Prov. Jambi. Telp 082279308397, Fax null, Email
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
PEMERINTAH KABUPATEN KAB. TANJUNG JABUNG
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 178V SUBAN
NPSN 10501843, Jl. Lintas Timur KM. 168 Jambi - Riau, Kecamatan Kec. Batang
Asam Kab. Tanjung Jabung Barat - Prov. Jambi. Telp 082279308397, Fax null, Email