PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

ASAHAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN 013849 SIUMBUT-UMBUT BARU
NPSN 10203923, Jln. Budi Utomo No.78, Kecamatan Kec. Kisaran Timur
Kab. Asahan - Prov. Sumatera Utara. Telp null, Fax null, Email sdn013849@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah UPTD SDN 013849 SIUMBUT-UMBUT
BARU menerangkan bahwa :

Nama : AFIKA SAFWATUL INAYAH

Tempat/Tanggal Lahir : PANGKALAN MAKMUR /
2016-02-22
NISN : 3168094310
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : PARJONO
Ibu : ROSLIYATI
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : JL. WORTEL LK.V RT/RW 0/0
Siumbut Umbut - Siumbut -
Umbut - Kec. Kisaran Timur - Kab.
Asahan, Kode Pos 21225
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-07-06
Alasan Pindah : PERMINTAAN WALI MURID
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Asahan, 14-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah UPTD SDN 013849
SIUMBUT-UMBUT BARU

( PUJI RAHAYU )
NIP : 197012311992092001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. ASAHAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN 013849 SIUMBUT-UMBUT BARU
NPSN 10203923, Jln. Budi Utomo No.78, Kecamatan Kec. Kisaran Timur
Kab. Asahan - Prov. Sumatera Utara. Telp null, Fax null, Email sdn013849@gmail.com

UPTD SDN 013849 SIUMBUT-UMBUT BARU