PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
SD PUSDAI SUMEDANG
NPSN 70009724, Jl. Kutamaya No. 25 Komp Islamic center, Kecamatan Kec. Sumedang
Selatan

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD PUSDAI SUMEDANG menerangkan
bahwa :

Nama : Nadzfa Zamzamiyah

Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang / 2013-11-02
NISN : 0144139550
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : Herman Januri
Ibu : Dini Karomah
Pekerjaan Orang Tua : Sudah Meninggal
Alamat : - RT/RW 3/3 Desa/Kel. Jatimulya
- Jatimulya - Kec. Sumedang
Utara - Kab. Sumedang, Kode Pos
45352
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-07-26
Alasan Pindah : IKUT ORANGTUA
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Sumedang, 01-08-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD PUSDAI SUMEDANG

( Muh. Ayat Hidayatulloh )

NIP : 198012102021211001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD PUSDAI SUMEDANG