PEMERINTAH PROPINSI PROV.

KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 SAMARINDA
NPSN 30401059, Jl. Kemakmuran No. 27 Samarinda, Kecamatan Kec. Sungai Pinang
Kota Samarinda - Prov. Kalimantan Timur. Telp 0541743267, Fax 0541743267, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMA Negeri 2 Samarinda
menerangkan bahwa :

Nama : Henny
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda / 2008-09-08
NISN : 0083110077
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : Wawan Grationo
Ibu : Nurul Ifadah
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Sultan Alimuddin Gang
Lamtoro RT/RW 35/0 Desa/Kel.
Sambutan - Sambutan - Kec.
Sambutan - Kota Samarinda,
Kode Pos 75114
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2024-01-25
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Samarinda, 04-02-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SMA Negeri 2 Samarinda

( Agus Gazali )
NIP : 196808161990031010

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMA Negeri 2 Samarinda