PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

MALANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM PAKIS
NPSN 20517458, Jl. Raya Tirtomoyo 196, Kecamatan Kec. Pakis
Kab. Malang - Prov. Jawa Timur. Telp 03413051372, Fax null, Email smpipakis@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP ISLAM PAKIS menerangkan
bahwa :

Nama : ADRIAN LEXSA APRIANTA

Tempat/Tanggal Lahir : MALANG / 2009-04-21
NISN : 0094344842
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : INDRI TIANA SORI
Ibu : IRA HAYU NINGSIH
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : JL. ABDILLAH RT/RW 1/2 Desa/
Kel. Tirtomoyo - Tirtomoyo - Kec.
Pakis - Kab. Malang, Kode Pos
65154
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-07-24
Alasan Pindah : Pindah sekolah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Malang, 26-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP ISLAM PAKIS

( Samsul Hadi Arifianto )

NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP ISLAM PAKIS