PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMKN 1 CIPONGKOR
NPSN 69967710, JL. PLTA SAGULING, KP. PASARLAMA, RT 001 / RW 005, Kecamatan Kec.
Cipongkor

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKN 1 CIPONGKOR menerangkan
bahwa :

Nama : MARTASYA SYIFAWI QOLBY

ESAPUTRI
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung / 2008-03-07
NISN : 0083068947
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah :
Ibu : Karlina Ekawati
Pekerjaan Orang Tua : null
Alamat : Kp. Pasar Lama RT/RW null/null
Sukamulya - Kec. Cipongkor -
Kab. Bandung Barat - Prov. Jawa
Barat, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-11-14
Alasan Pindah : Ikut Orangtua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Bandung Barat, 15-11-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMKN 1 CIPONGKOR

( Lilih Sulastri )
NIP : 196609111988032006

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMKN 1 CIPONGKOR