PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

KUTAI TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 002 KONGBENG
NPSN 30400816, Jalan Pancasila, Kecamatan Kec. Kongbeng
Kab. Kutai Timur - Prov. Kalimantan Timur. Telp 05492025825, Fax 0, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 002 KONGBENG menerangkan
bahwa :

Nama : Nabila Hasna Amira

Tempat/Tanggal Lahir : Malang / 2014-08-15
NISN : 0149389870
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Moh. Saripin
Ibu : Siti Mahmudah
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Flamboyan RT/RW 0/0 Marga
Mulia - Kec. Kongbeng - Kab.
Kutai Timur - Prov. Kalimantan
Timur, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-07-18
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Kutai Timur, 30-07-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 002 KONGBENG

( Zaeni )
NIP : 196407171992041001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SD
NEGERI 002 KONGBENG