PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD N PUSPANEGARA 04
NPSN 20200107, Kp. Bojong RT. 02/07, Kecamatan Citeureup
Bogor - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email puspanegara04@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 421.2/007/K/Mutasi

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD N PUSPANEGARA 04 menerangkan

bahwa :

Nama : MISSMADINA HAIFANI JADWA

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR / 2011-11-22
NISN : 0112129609
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : AGUS HARIONO
Ibu : MISWARSIH
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Bojong RT/RW 2/6
Gunungputri - Kec. Gunungputri -
Kab. Bogor - Prov. Jawa Barat,
Kode Pos 16961
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 17-01-2022
Alasan Pindah : Pindah Domisili
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 18-01-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SD N PUSPANEGARA 04

( Eo Hasanudin )
NIP : 196307031989041001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD N PUSPANEGARA 04