PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. (021) 8753191 – 8765405
Cibinong 16914

ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 12 TAHN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR :

Yang bertantada tangan dibawah ini :

Nama : ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM
Nip : 196710041992121001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : EO HASANUDIN, M. Pd
Nip : 196307031989041001
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 03 Juli 1963
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah
Intansi : SDN Puspanegara 04

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan krugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cibinong, 2019
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor

ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM

Nip. 196710041992121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. (021) 8753191 – 8765405
Cibinong 16914

ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 12 TAHN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR :

Yang bertantada tangan dibawah ini :

Nama : ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM
Nip : 196710041992121001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : WINARTI, S. Pd
Nip : 196311301985082002
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 30 November 1963
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/A
Jabatan : Guru
Intansi : SDN Puspanegara 04

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan krugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cibinong, 2019
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor

ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM

Nip. 196710041992121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. (021) 8753191 – 8765405
Cibinong 16914

ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 12 TAHN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR :

Yang bertantada tangan dibawah ini :

Nama : ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM
Nip : 196710041992121001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : EEN MUNIROH, S. Pd
Nip : 196207241992122001
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 24 Juli 1962
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/A
Jabatan : Guru
Intansi : SDN Puspanegara 04

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan krugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cibinong, 2019
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor

ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM

Nip. 196710041992121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. (021) 8753191 – 8765405
Cibinong 16914

ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 12 TAHN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR :

Yang bertantada tangan dibawah ini :

Nama : ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM
Nip : 196710041992121001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : MAESAROH, S. Pd
Nip : 197106072006042013
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 07 Juni 1971
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/B
Jabatan : Guru
Intansi : SDN Puspanegara 04

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan krugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cibinong, 2019
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor

ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM

Nip. 196710041992121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Nyaman Kelurahan Tengah Cibinong Telp. (021) 8753191 – 8765405
Cibinong 16914

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 882/561-UMPEG

Yang bertantada tangan dibawah ini :

Nama : ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM
Nip : 196710041992121001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : SARBA
Nip : 196303141990031007
Tempat dan Tanggal Lahir : Kuningan, 31 Maret 1963
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/A
Jabatan : Penjaga Sekolah
Intansi : SDN Puspanegara 04

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan,
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan krugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cibinong, 2019
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor

ENTIS SUTISNA, S.Pd, MM

Nip. 196710041992121001