PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pringsewu
E-mail: disdikbud@pringsewukab.go.id.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800/ /D.01/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Budi Heryanto, S.H., M.M
NIP : 19631221 199303 1 004
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda , IV/c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menerangkan pegawai Negeri Sipil di bawah ini:

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat/ Golongan : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Tempat Tugas : ……………………………………….

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pringsewu, Desember 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pringsewu,

BUDI HERYANTO, S.H., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19631221 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pringsewu
E-mail: disdikbud@pringsewukab.go.id.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGAJUKAN MUTASI
Nomor: 800/ /D.01/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Budi Heryanto, S.H., M.M
NIP : 19631221 199303 1 004
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menerangkan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini:

Nama : Sugiyono, S.Pd.SD
NIP : 19660928 199112 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : UPT SD Negeri 1 Lugusari Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu

Dalam satu tahun terakhir tidak sedang mengajukan mutasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pringsewu, Desember 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pringsewu,

BUDI HERYANTO, S.H., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP 19631221 199303 1 004