PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN ROWOGEMPOL I
Sekolah Penggerak
Jl. Raya Rowogempol Desa Rowogempol Kecamatan Lekok Kode Pos : 67186
e-mail : uptsdnrowogempol1@gmail.com NPSN : 20519059 NSS : 101051906006

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.2/22/424.071.224/2023

Yth. Kepala Badan Kepegawaian

dan Pendidikan Pelatihan Daerah Melalui
Kepala Dinas Pendidikan
dan Pendidikan Pelatihan Daerah
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

No Isi / Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1 Berkas Cuti Tahunan 2 ( dua ) Dikirim dengan hormat untuk
a.n NILA WIDJAYANTI, S.Pd Berkas mendapatkan penyelesaian lebih lanjut
NIP. 197906232008012016
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SDN ROWOGEMPOL I

Pasuruan, 12 Desember 2023

Kepala Sekolah

KATIYO, S.Pd
NIP. 196911091999121001

Diterima tanggal :
………………………………….
Penerima
 Pasuruan, 12 Desember 2023

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Dan Pendidikan
Pelatihan Daerah
Melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NILA WIDJAYANTI, S.Pd
NIP : 197906232008012016
Pangkat / Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Guru Kelas
Satuan Organisasi : UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN ROWOGEMPOL I Kecamatan Lekok
Alamat rumah : Dusun Magersari RT. 04 RW. 03 Desa Ranuklindungan Kecamatan Grati
Kabupaten Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama 6 hari yaitu tanggal
28 Desember 2023 sampai 30 Desember 2023 oleh karena itu tidak bisa menjalankan tugas dan
kewajiban.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

NILA WIDJAYANTI, S.Pd

NIP. 197906232008012016

Catatan : Mengetahui,
Kepala Sekolah

KATIYO, S.Pd
NIP. 196911091999121001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK Indonesia NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pasuruan, 12 Desember 2023

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM Kabupaten Pasuruan
Melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pasuruan
. di
PASURUAN

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NILA WIDJAYANTI, S.Pd NIP 197906232008012016
Jabatan/Tugas Guru Ahli Muda / Guru Kelas Masa Kerja 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja UPT Satuan Pendidikan SDN Rowogempol I Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan anak ke
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diLuar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 28 Desember 2023 s/d 30 Desember 2023
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
RT. 05 RW. 03 Desa Bulusari Kecamatan Jajag Kabupaten Banyuwangi TELP. 085236788828
Hormat saya,

NILA WIDJAYANTI, S.Pd

NIP. 197906232008012016
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sekolah
SDN Rowogempol I

KATIYO, S.Pd
NIP. 196911091999121001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kab. Pasuruan

HASBULLAH, S.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19640807 198403 1 002