PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI NO.105307 SUKARAYA

KECAMATAN PANCUR BATU
Jl. Pancur Batu-Glugur Kecamatan Pancur Batu Kode Pos 20353

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PDM-SR/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GIMAN, S.Pd.

NIP : 19691101 1986041 004

Pangkat/Gol : Pembina IV/a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri No. 105307 Sukaraya

Alamat : Jl. Besar Sei Glugur Rimbun Desa Sukaraya Pancur Batu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru PAK pada SDN No. 105307 atas nama RASITA BR. SURBAKTI, S.Pd.K lahir di Pancur Batu
tanggal 10 bulan Oktober tahun 1961 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Agama Kristen.
2. Guru yang namanya tercantum pada nomor 1 di atas pada bulan Juli s/d September Tahun
Pelajaran 2017/2018 melaksanakan tugas dengan beban tugas sebanyak 24 (dua puluh empat)
jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :
a. Tugas Utama sebagai Guru Agama Kristen : 24 JTM
b. ............................................................... : ..... JTM
c. ........................................................... : ......JTM

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pancur Batu, Januari 2018

Mengetahui, Kepala SD Negeri No. 105307 Sukaraya
Pengawas PAK TK/SD Kecamatan Pancur Batu

ROSBINA TARIGAN, M.Pd.K GIMAN, S.Pd.

NIP. 19721227 200003 2 004 NIP. 19651101 198604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI NO.105307 SUKARAYA

KECAMATAN PANCUR BATU
Jl. Pancur Batu-Glugur Kecamatan Pancur Batu Kode Pos 20353

SURAT KETERANGAN AKTIF TUGAS

No. ............/A.18/SR/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Data Diri

A. Nama : RASITA BR. SURBAKTI, S.Pd.K

NIP : 19611010198102 2 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Tempat/Tanggal Lahir : Pancur Batu,10 Oktober 1961
B. Data Penugasan
Nama Sekolah : SD Negeri No. 105307 Sukaraya
Alamat Sekolah : Sukaraya Kec. Pancur Batu
Mengajar Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Kristen
Jam Pelajaran Per Minggu (Total JTM) : 24 Jam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS
2. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminikal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
3. Bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanski lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar.
4. Bersedia Mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanski oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Pancur Batu, Januari 2018

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan

Kepala SD Negeri No. 105307 Sukaraya
Kecamatan Pancur Batu

GIMAN, S.Pd. RASITA BR.SURBAKTI,S.Pd.K

NIP. 19651101 198604 1 004 NIP. 19611010 198102 2 003