PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI BOJONG 4
NPSN 20204253, Jl Halte Maleber, Kecamatan Kec. Karang Tengah
Kab. Cianjur - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI BOJONG 4 menerangkan
bahwa :

Nama : Dzaka Naufan Ahmad

Tempat/Tanggal Lahir : Sragen / 2013-03-26
NISN : 0137161083
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Wawan Isdiarto
Ibu : Muyassaroh
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Sinagar RT/RW 3/14 Desa/Kel.
Bojong - Bojong - Kec. Karang
Tengah - Kab. Cianjur, Kode Pos
43281
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-01-02
Alasan Pindah : ikut orsng tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Cianjur, 06-02-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI BOJONG 4

( Opan Sopari Jatnika Sastrawiguna )

NIP : 196708081989041001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI BOJONG 4