PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CABAWAN 2 TEGAL
NPSN 20329867, Jalan Sultan Hasanudin No. 127, Kecamatan Margadana
Kota Tegal - Jawa Tengah. Telp 0283311500, Fax 0283311500, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI CABAWAN 2 TEGAL
menerangkan bahwa :

Nama : ADEEVA MYESHA

Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL / 2014-04-23
NISN : 3144556574
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : CHANDRA IRAWAN
Ibu : ISTIKASARI
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : JL MUARA BARU RT/RW 8/17
PENJARINGAN - Kec. Penjaringan
- Kota Jakarta Utara - Prov. D.K.I.
Jakarta, Kode Pos 14439
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 14-06-2022
Alasan Pindah : Mengukuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tegal, 18-06-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI CABAWAN 2
TEGAL

( Isnayanti, S.pd )
NIP : 196510051986082002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI CABAWAN 2 TEGAL