PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEDUNGREJO 2
NPSN 20539907, Kedungrejo, Kecamatan Kec. Jabon
Kab. Sidoarjo - Prov. Jawa Timur. Telp 085954370688, Fax 0, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI KEDUNGREJO 2

menerangkan bahwa :

Nama : M. APRILLIO
Tempat/Tanggal Lahir : SIDOARJO / 2013-04-01
NISN : 0138831345
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : M. ANAS
Ibu : AMAROH
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : GAYAM RT/RW 13/5
KEDUNGREJO - Kec. Jabon - Kab.
Sidoarjo - Prov. Jawa Timur, Kode
Pos 61276
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-07-18
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Sidoarjo, 10-02-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI KEDUNGREJO 2

( SUPRIONO )
NIP : 196504151993081002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI KEDUNGREJO 2