Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PODOROTO
NPSN 20503196, Dsn. Kedungboto, Kecamatan Kec. Kesamben
Kab. Jombang - Prov. Jawa Timur. Telp 085730752560, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR


Nomor :523.7/036/415.16.17.5/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI PODOROTO menerangkan
bahwa :

Nama : Nazwa Fatimatus Zahra


Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi / 2011-06-11
NISN 0111250779
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Ajib Ahmad
Ibu : Lili Winarsih
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jln. Raya Pahlawan Citeureup -
Sentul RT/RW 4/5 Sanja - Sanja -
Kec. Citeureup - Kab. Bogor, Kode
Pos 16810
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-04-10
Alasan Pindah : Mengikuti Orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Jombang, 15-04-2023Mengetahui


Kepala Sekolah SD NEGERI PODOROTO
Ditandatangani secara elektronik

( Poniman )
NIP : 196406071985041002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dariSD
NEGERI PODOROTO

Anda mungkin juga menyukai