PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 015 TERATAK BULUH
NPSN 10494644, JL. TELANAI INDAH TERATAK BULUH, Kecamatan Kec. Siak Hulu
Kab. Kampar - Prov. Riau. Telp 081268659398, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah UPT SD NEGERI 015 TERATAK BULUH
menerangkan bahwa :

Nama : DHAVID AL VAUZAN

Tempat/Tanggal Lahir : LUBUK SIAM / 2014-10-26
NISN : 3149938732
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : BAMBANG IRAWAN
Ibu : ERNITA
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : LUBUK SIAM RT/RW 1/1 LUBUK
SIAM - Lubuk Siam - Kec. Siak
Hulu - Kab. Kampar, Kode Pos
28452
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-07-10
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Kampar, 29-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah UPT SD NEGERI 015
TERATAK BULUH

( Sarwaji )
NIP : 197202141993101001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
UPT SD NEGERI 015 TERATAK BULUH