PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMAS PGRI PURWAREJA KLAMPOK
NPSN 20338496, JL. PEKIRINGAN KLAMPOK, Kecamatan Kec. Purwareja Klampok
Kab. Banjarnegara - Prov. Jawa Tengah. Telp 08122722798, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS PGRI PURWAREJA KLAMPOK
menerangkan bahwa :

Nama : JAENAL MUTTAKIN

Tempat/Tanggal Lahir : Tegal / 2005-04-08
NISN : 0057697227
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Wahyudin
Ibu : Suratmi
Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
Alamat : Kel. Muarareja RT 01/III Tegal
RT/RW 1/3 Muarareja - Muarareja
- Kec. Tegal Barat - Kota Tegal,
Kode Pos 52117
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-02-13
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Banjarnegara, 15-02-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS PGRI PURWAREJA
KLAMPOK

( Ikhsanudin )
NIP : 196504132005011006

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS PGRI PURWAREJA KLAMPOK