PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMKS PSM 1 KEDUNGGALAR
NPSN 20508441, Jl. Slamet Riyadi No. 56 Kedunggalar, Kecamatan Kedunggalar Ngawi -
Jawa Timur. Telp 0351673054, Fax -, Email skapsada@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKS PSM 1 KEDUNGGALAR menerangkan
bahwa :

Nama : ANITA AYU FEBRIYANI

Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi / 2006-02-13
NISN 0062477351
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah :
Sukadi Ibu
: Suparti
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : Tambakselo Barat RT/RW 1/3 Pelanglor -
Kec. Kedunggalar - Kab. Ngawi - Prov. Jawa
Timur, Kode Pos 63254
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 03-01-2022
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 07-04-2022

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SMKS
PSM 1 KEDUNGGALAR