FORMAT SKRINING 4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,

demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat.

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 menelan atau muntah atau diare?

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pernah mendapat perawatan di RS dinyatakan sembuh
A. RUANG TUNGGU atau menderita kedaruratan medis
seperti sesak napas, kejang, tidak
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas sadar,berdebar-debar, perdarahan,
Nama hipertensi, tremor hebat?
NIK 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
Tanggal Lahir gangguan imunitas (hiperimun: diizinkan oleh dokter yang merawat
No. HP auto imun, alergi berat dan
Alamat defisiensi imun: gizi buruk, HIV
Vaksin yang berat, keganasan)?
diberikan pada
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
dosis 1
menjalani pengobatan diizinkan oleh dokter yang merawat
imunosupresan jangka panjang
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) (steroid lebih dari 2 minggu,
SKRINING sitostatika)?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi disarankan di
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda alergi berat seperti sesak napas, rumah sakit
sampai sasaran sembuh bengkak, urtikaria di seluruh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg tubuh atau gejala syok anafilaksis
Dengan menggunakan manset pengukuran tekanan darah diulang (tidak sadar) setelah vaksinasi
anak 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit sebelumnya?
kemudian Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi disarankan di
9
Jika masih tinggi maka vaksinasi
hemofilia/kelainan pembekuan rumah sakit
ditunda dan dirujuk
darah?
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL SKRINING : Paraf petugas:
(vaksin rutin) kurang dari 2
□LANJUT VAKSIN
minggu sebelumnya?
□TUNDA
2 Apakah anak pernah sakit COVID- Jika Ya, untuk derajat ringan dan
19? sedang vaksinasi ditunda 1 bulan □TIDAK DIBERIKAN
setelah sembuh HASIL VAKSINASI
untuk derajat berat vaksinasi Jenis Vaksin: No. Paraf petugas:
ditunda 3 bulan setelah sembuh Batch:
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda Tanggal
kontak dengan pasien COVID-19? 2 minggu vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
 Paraf petugas:
□Tanpa Keluhan
□Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..