PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA terdapat kontak dengan 2 minggu

DINAS KESEHATAN 4
pasien COVID-19?
Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,
UPTD PUSKESMAS BIONTONG menderita demam atau dianjurkan untuk berobat.
Jln. Trans Sulawesi Desa Binuni Kec Bolangitang Timur Kode Pos 95764 batuk pilek atau nyeri
menelan atau muntah
FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS)
pernah mendapat perawatan di RS atau ditunda sampai
TAHUN
menderita kedaruratan medis seperti dinyatakan sembuh
A. RUANG TUNGGU
sesak napas, kejang, tidak
Verivikasi Data Identitas Paraf Petugas sadar,berdebar-debar, perdarahan,
Nama hipertensi, tremor hebat?
NIK 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi
gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
Tanggal Lahir/Umur imun, alergi berat dan defisiensi imun: diizinkan oleh dokter
No. HP gizi buruk, HIV berat, keganasan)? yang merawat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Alamat pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) panjang (steroid lebih dari 2 minggu, diizinkan oleh dokter
SKRINING sitostatika)? yang merawat
N Pemeriksaan Hasil 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi
Tindak Lanjut
o berat seperti sesak napas, bengkak, disarankan di rumah
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi urtikaria di seluruh tubuh atau gejala sakit
ditunda syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
sampai sasaran sembuh vaksinasi sebelumnya?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi
Dengan menggunakan mmHg pengukuran tekanan
hemofilia/kelainan pembekuan darah? disarankan di rumah
manset anak darah diulang 5 (lima) sampai 10 sakit
(sepuluh) menit kemudian Jika HASIL SKRINING PARAF PETUGAS
masih tinggi maka vaksinasi LANJUT
ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tdk VAKSIN TUNDA
1 Apakah anak mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda
vaksin lain (vaksin rutin) TIDAK DIBERIKAN
kurang dari 2 minggu HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS
sebelumnya? Jenis Vaksin:
2 Apakah anak pernah Jika Ya, untuk derajat ringan No. Batch:
sakit COVID- 19? dan sedang vaksinasi ditunda 1
bulan setelah sembuh untuk Tanggal Vaksinasi:
derajat berat vaksinasi ditunda 3 Jam Vaksinasi:
bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga Jika ada kontak, vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
 HASIL OBSERVASI PARAF PETUGAS
Tanpa Keluhan

Ada Keluhan, Sebutkan Keluhan Jika

Ada...............................................................................................
Binuni, 2022
Peserta Vaksinasi/Orang Tua/Wali