PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

DINAS KESEHATAN A. MEJA PRA-REGISTRASI

UPTD PUSKESMAS BIONTONG Verivikasi Data Identitas Paraf Petugas
Jln. Trans Sulawesi Desa Binuni Kec Bolangitang Timur Kode Pos 95764

Nama
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL NIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.......................................................................................... Tanggal Lahir

NIK : ......................................................................................... No. HP

Umur : Tahun
Alamat
Pekerjaan : .........................................................................................
Vaksin Yang Diberikan Dosis 1
Alamat : .........................................................................................
No.HP : ......................................................................................... B. MEJA 1 : SCRINING DAN VAKSINASI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN SKRINING

untuk diberikan, Vaksinasi :SINOVAC / MODERNA/ ………………………………… No Pemeriksaan
Terhadap diri saya sendiri : 1 Suhu
Nama : 2 Tekanan darah
……………………………………………………………………………………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi)
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
3 Berapa usia kehamilan anda?
Tenaga Kesehatan Binuni, 2022 a. Trimester 1 (sd 13 minggu)
Dokter/Petugas Skrining Yang Membuat Pernyataan b. Trimester 2 (14 sd 28
minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu sd
aterm)
4 Apakah ibu memiliki keluhan
dan tanda preeklamsia
- Kaki bengkak
- Sakit kepala
Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah >140/90
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol (lihat
pertanyaan nomor 4)
Jika kurang dari 13 minggu
vaksinasi ditunda
Jika ada keluhan tersebut maka
vaksinasi ditunda dan dirujuk ke
RS
 - Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur
- Tekanan darah>140/90mmHg HASIL SKRINING PARAF PETUGAS
pertanyaan ya tdk
Lanjut Vaksin
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke 1 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
Apakah Anda memiliki riwayat dirujuk ke RS
alergi berat seperti sesak napas, Tunda
bengkak dan urtikaria seluruh
badan atau reaksi berat lainnya Tidak Diberikan
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2 Jika Ya: merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS
alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya? Jenis Vaksin
6 Apakah anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi terkontrol
penyerta, seperti dan tidak ada komplikasi akut
Nomor Batch
a. Jantung maka vaksin dapat diberikan
b. DM
c. Asma Tanggal Vaksinasi
d. Penyakit Paru
e. HIV Jam Vaksinasi
f. Hipertiroid/ Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
7 Apakah Anda mengidap Jika dalam kondisi terkontrol
penyakit autoimun seperti dan tidak ada komplikasi akut HASIL OBSERVASI PARAF
asma, lupus maka vaksin dapat diberikan
8 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan PETUGAS
pengobatan untuk gangguan dirujuk
pembekuan darah, kelainan
darah, defisiensi imun dan Tanpa Keluhan
penerima produk
darah/transfusi?
9 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan Ada Keluhan (sebutkan jika ada)
pengobatan immunosuppressant dirujuk
seperti kortikosteroid dan
kemoterapi? ........................................................................................
10 Apakah Anda pernah Jika Ya: vaksinasi ditunda ........................................................................................
terkonfirmasi menderita COVID- sampai 3 (tiga) bulan
19? setelah sembuh