SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa : ..........................................................
2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Siswa : ..........................................................
3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali : ..........................................................
4. Alamat Orang Tua/Wali : ..........................................................
..........................................................
5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Siswa : ..........................................................
6. Hubungan keluarga dengan Siswa : ..........................................................
Orang Tua/ Wali dari Siswa :
1. Nama Siswa : ..........................................................
2. NISN Siswa : ..........................................................
3. NIK Siswa : ..........................................................
4. Jenis Kelamin : ..........................................................
5. Alamat siswa : ..........................................................
..........................................................
6. No. HP siswa yang bisa menerima SMS : ...........................................................

Dengan ini mengijinkan/tidak mengijinkan* anak saya untuk diberikan Vaksin Covid-19 dan saya
tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan instansi terkait apabila ada efek dari
vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihakmanapun.

Ponorogo, ...................... 2021

Orang Tua / Wali Siswa

.......................................

Keterangan :

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

* Coret yang tidak perlu

 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama

NIK

Tanggal Lahir

No. HP

Alamat

Vaksin yang diberikan

pada dosis 1 (satu)

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
0
1 Suhu Suhu > 37,5 C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan Jika Ya : vaksinasi di tunda
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3
bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID- Jika ada kontak tunda 2 minggu
19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk Jika Ya : vaksinasi ditunda, dianjurkan
pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau Jika Ya : vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, tidak untuk berobat
sadar, berdebar - debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, Jika Ya : vaksinasi ditunda, sampai
Autoimun, alergi berat dan definisi imun, gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh dokter yang
keganasan)? merawat

7 Apakah anak saat ini anak sedang menjalani pengobatan Jika Ya : vaksinasi ditunda, sampai
imunosepresan jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh dokter yang
sitostatika)? merawat

8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya : Vaksinasi di rumah sakit
bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
(tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan Jika Ya : Vaksinasi di rumah sakit
darah?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:

LANJUT VAKSIN
TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:

No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi

C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa Keluhan

Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada, ……………………………………..