….......................

V= TANGGAL : …..................................

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 PUSKESMAS PENGARON - ANAK

NAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NIK / KK : GOLONGAN DARAH :

TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN :*

NOMOR HP : MEROKOK : YA / TIDAK

ALAMAT : NO.TIKET : (Diisi petugas)

NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT

1 Suhu : Suhu > 37,5 c, vaksinasi ditunda

2 Tekanan Darah : / mmHg Jika lebih dari 140/100 mmHg, ditunda.

3 Tinggi Badan : cm

4 Berat Badan : kg
NO PERTANYAAN YA TIDAK TINDAK LANJUT

Apakah Mendapatkan Vaksinasi lain kurang dari 1 bulan

1 Jika Ya: vaksinasi ditunda
sebelumnya ?

Apakah dalam 7 hari terakhir menderita demam atau batuk Jika Ya: vaksinasi ditunda , di anjurkan untuk
2
pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare ? berobat dulu

Apak ah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien

3 Jika ada kontak tunda 2 minggu
COVID-19?

Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 1 bulan untuk

4 Apakah anak pernah sakit COVID -19? ringan ,3 bulan untuk sedang-berat setelah
sembuh.

Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di rumah

sakit atau menderita untuk kedaruratan medis seperti sesak Jika Ya, vaksi nasi ditunda , dianjurkan perawatan
5
napas , kejang , tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan , di RS
hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas

Jika Ya, vaksinasi ditunda , sampai dinyatakan
6 (hiperimun: auto imun, alergi berat dan defisiensi imun, gizi
boleh oleh dokter yang merawat
buruk, HIV berat, keganasan)?
Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan
Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
7 imunosupresan jangka panjang (steroid seperti
oleh dokter yang merawat
Dexametason dll lebih dari 2 minggu , sitostatika)?
Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak
napas , bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
8 Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
anafilaksis (tidak sadar) setelah mendapat vaksinasi
sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/keadaan di

9 Jlka Ya, vaksinasi di rumah sak it
mana terjadi kelainan pembekuan darah ?

PERNYATAAN Memberikan Keterangan Sebenarnya PARAF Anak / Orang Tua :………………………..

HASIL Paraf Petugas

HASIL SKRINING : □ LANJUT VAKSIN □ TUNDA VAKSIN

□ TIDAK DIBERIKAN
……………………………………
HASIL OBSERVASI □ Tanpa Keluhan
□ Ada Keluhan, Sebutkan …
*