KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (6-11 TAHUN)

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA :

NIK :

TGL LAHIR & UMUR :

NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT :

NO HP :

PEKERJAAN :

KEPESERTAAN BPJS :

VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal : SDN NO

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan darah

diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan DIRUJUK

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 2 minggu
1 Jika Ya : Vaksinasi ditunda
sebelumnya?

Jika ya : derajat ringan dan sedang vaksinasi tunda 1 bulan setelah

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 sembuh. Untuk
derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah sembuh

Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-

3 Jika ada kontak vaksinasi tunda 2 minggu.
19?
Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau
4 Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan

perawatan di RS atau menderita kedaruratan medis seperti
5 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh
sesak nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun,

Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang
6 auto imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv
merawat
berat, keganasan?

Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan

Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai diijinkan oleh dokter yang
7 imunosupresa jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
merawat
sitostatika)?

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak

8 napas, bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan

9 Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
pembekuan darah?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS

Lanjut vaksin

Tunda di Vaksin

Tidak Diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS

JENIS VAKSIN :

NO BATCH :

TANGGAL VAKSINASI :

JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan :

 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 IBU HAMIL
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA :
NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT :
NO HP :
PEKERJAAN :
KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan

darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
2 Tekanan Darah Jika masih
tinggi maka vaksinasi ditunda
(Lihat pertanyaan nomor 4)

Berapa usia kehamilan anda?

a. Trimester 1 (sd 13 Minggu)
3 b. Trimester 2 (14 sd Jika kurang dai 13 minggu vaksinasi ditunda
28 Minggu)
c. Trimester 3 (29 sd aterm)
Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia
- Kaki bengkak
- Sakit kepala Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
4 - Nyeri uluhati dirujuk ke rumah sakit
- Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90 mmHg
Pertanyaan Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 1
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
5
bengkak dann urtikaria seluruh badan atau rekasi berat lainnya dirujuk ke rumah sakit
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2
Jika ya : merupakan kontraindikasi untuk
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya?
Apakay anda mempunyai penyakit penyerta, seperti :
a. Jantung
b. DM

c. Asma
d. Penyakit paru Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut
6 maka vaksin dapat diberikan
e. HIV
f. Hipertiroin/Hipotiroid
g. Penyakit
ginjal kronik
h. Penyakit hati
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut
7 maka vaksin dapat diberikan
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
8 pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk
produk darah/transfusi?

9 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika ya : Vakisnasi di tunda dan dirujuk
seperti kortikestoroid dan kemoterapi?

10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS

Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin
Tidak diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS

JENIS VAKSIN :
NO BATCH :
TANGGAL VAKSINASI :
JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan :

 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 ANAK (12-17 TAHUN)
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA :
NIK :
TGL LAHIR & UMUR : NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT :
NO HP :
PEKERJAAN l
KEPESERTAAN BPJS :
VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan

2 Tekanan Darah darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika
masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan DIRUJUK

Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi ditunda

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasie COVID-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu.

Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam atau batuk

4 pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare? Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat

Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau

5 menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak Jika ya : Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, auto

6 imun, alergi berat dan defisisensi imun, gizi buruk, hiv berat, Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
dokter yang merawat
keganasan?

7 Apakah saat ini anak sedang mengalami pengobatan imunosupresa Jika ya : Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas,

8 bengkak urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan Jika ya : Vaksinasi di Rumah Sakit
darah?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS

Lanjut vaksin
Tunda di Vaksin
Tidak Diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS

JENIS VAKSIN :
NO BATCH :
TANGGAL VAKSINASI :
JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan :

 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID 19 (DEWASA)
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA SASARAN NO TIKET
NAMA :

NIK :

TGL LAHIR & UMUR :

NAMA DAN PARAF PETUGAS
ALAMAT :

NO HP :

PEKERJAAN :

KEPESERTAAN BPJS :

VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA DOSIS 1 Tanggal :

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah

2 Tekanan Darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih
tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke 1
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?
Pertanyaan Untuk Vaksinasi 2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya?
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika Ya,maka vaksinasi di tunda jika sedang dalam kondisi akut atau
2 belum terkendali
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
3 pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah/transfusi?

4 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi

5 Apakah Anda memiliki penyakit Jantung berat dalam keadaan sesak? Jika ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk

6 Apakah anda pernah terkonfirmasi/menderita covid 19 Jika ya : Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan aetelah sembuh

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit

(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, vaksin tidak dapat diberikan
stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
dalam setahun terakhir?

KESIMPULAN NAMA DAN PARAF PETUGAS

Lanjut vaksin

Tunda di Vaksin

Tidak diberikan

HASIL VAKSINASI NAMA & PARAF PETUGAS

JENIS VAKSIN :

NO BATCH :

TANGGAL VAKSINASI :

JAM VAKSINASI :

C MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

HASIL OBSERVASI NAMA & PARAF PETUGAS

TANPA KELUHAN

ADA KELUHAN sebutkan :