PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATULICIN
Jl. Pemerintahan No.19 Rt.05 Rw.01Kecamatan Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos : 72200
Email : puskesmasbatulicin@yahoo.com

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. Meja Pra Registrasi (diisi oleh peserta vaksin)

VERIFIKASI DATA IDENTITAS VAKSINASI PARAF PESERTA VAKSIN
Nama Vaksin ke - 1 Dengan ini setuju untuk
diberikan vaksinsai Covid-19
NIK Vaksin ke - 2

Tanggal Lahir No.JKN/BPJS

No. HP (yg aktif Pekerjaan PARAF PETUGAS
dan bisa SMS) (harus spesifik)
Alamat Riwayat Penyakit: Tdk ada Hipertensi Ginjal
Kencing manis Kolesterol Stroke Kanker
Liver/Hepatitis Lainnya …………………..………

B. Meja 1 (Skrining & Vaksinasi) (diisi oleh petugas)

No PEMERIKSAAN Vaksin 1 Vaksin 2 Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,50C vaksinasi ditunda
2. Tekanan darah Jika TD > 180/110 mmHg, pengukuran diulang
5 - 10 menit kemudian. Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
No Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak Tindak Lanjut
1. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah
Apakah Anda memiliki Riwayat alergi berat seperti sesak Sakit
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin ?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki Riwayat alergi berat setelah Jika Ya : merupakan kontraindikasi untuk
divaksinasi COVID-19 sebelumnya ? vaksinasi ke-2
2. Apakah Anda sedang mengidap penyakit auto imun seperti Jika Ya : maka vaksinasi ditunda jika dalam
lupus ? kondisi akut /belum terkendali
3. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi
imun dan penerimaan produk darah/transfusi ?
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi ?
5. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
dalam keadaan sesak ?
6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 bulan
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun) : Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya, maka
a. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak vaksinasi tidak dapat diberikan
tangga ? HASIL SKRINING Paraf
b. Apakah Anda sering merasa kelelahan ? Lanjut Vaksin ke-1
c. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit Tunda
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, Tidak diberikan vaksin
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke, dan penyakit ginjal) ?
HASIL SKRINING Paraf
d. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira Lanjut Vaksin ke-2
100 – 200 meter ? Tunda
e. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
Tidak diberikan vaksin
bermakna dalam setahun terakhir ?
HASIL VAKSINASI VAKSIN 1 PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI VAKSIN 2 PARAF PETUGAS
Jenis Vaksin Jenis Vaksin
No.Batch No.Batch
Tgl & Jam Vaksinasi Tgl & Jam Vaksinasi

C. MEJA 2 (Pencatatan & Observasi) (diisi oleh petugas)

HASIL OBSERVASI VAKSIN 1 PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI VAKSIN 2 PARAF PETUGAS
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan
Ada keluhan (sebutkan) Ada keluhan (sebutkan)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATULICIN
Jl. Pemerintahan No.19 Rt.05 Rw.01Kecamatan Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos : 72200
Email : puskesmasbatulicin@yahoo.com

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. Meja Pra Registrasi (diisi oleh peserta vaksin)

VERIFIKASI DATA IDENTITAS VAKSINASI PARAF PESERTA VAKSIN
Nama Vaksin ke - 1 Dengan ini setuju untuk
diberikan vaksinsai Covid-19
NIK Vaksin ke - 2

Tanggal Lahir No.JKN/BPJS

No. HP (yg aktif Pekerjaan PARAF PETUGAS
dan bisa SMS) (harus spesifik)
Alamat Riwayat Penyakit: Tdk ada Hipertensi Ginjal
Kencing manis Kolesterol Stroke Kanker
Liver/Hepatitis Lainnya …………………..………

B. Meja 1 (Skrining & Vaksinasi) (diisi oleh petugas)

No PEMERIKSAAN Vaksin 1 Vaksin 2 Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,50C vaksinasi ditunda
2. Tekanan darah Jika TD > 180/110 mmHg, pengukuran diulang
5 - 10 menit kemudian. Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
No Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak Tindak Lanjut
1. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah
Apakah Anda memiliki Riwayat alergi berat seperti sesak Sakit
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin ?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki Riwayat alergi berat setelah Jika Ya : merupakan kontraindikasi untuk
divaksinasi COVID-19 sebelumnya ? vaksinasi ke-2
2. Apakah Anda sedang mengidap penyakit auto imun seperti Jika Ya : maka vaksinasi ditunda jika dalam
lupus ? kondisi akut /belum terkendali
3. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi
imun dan penerimaan produk darah/transfusi ?
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi ?
5. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
dalam keadaan sesak ?
6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 bulan
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun) : Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya, maka
a. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak vaksinasi tidak dapat diberikan
tangga ? HASIL SKRINING Paraf
b. Apakah Anda sering merasa kelelahan ? Lanjut Vaksin ke-1
c. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit Tunda
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, Tidak diberikan vaksin
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke, dan penyakit ginjal) ?
HASIL SKRINING Paraf
d. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira Lanjut Vaksin ke-2
100 – 200 meter ? Tunda
e. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
Tidak diberikan vaksin
bermakna dalam setahun terakhir ?
HASIL VAKSINASI VAKSIN 1 PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI VAKSIN 2 PARAF PETUGAS
Jenis Vaksin Jenis Vaksin
No.Batch No.Batch
Tgl & Jam Vaksinasi Tgl & Jam Vaksinasi

C. MEJA 2 (Pencatatan & Observasi) (diisi oleh petugas)

HASIL OBSERVASI VAKSIN 1 PARAF PETUGAS HASIL VAKSINASI VAKSIN 2 PARAF PETUGAS
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan
Ada keluhan (sebutkan) Ada keluhan (sebutkan)