KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19

PASIEN UMUM

Tanggal hari ini : Tanggal Lahir :

Nama : NIK :
No HP : Alamat :
Vaksin Ke : I / II / III ( lingkari ) Jenis Vaksin Sebelumnya :

No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi ditunda
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110
mmHg maka vaksinasi ditunda
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak nafas, bengkak dan Rumah Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupakan kontra indikasi
Apakah anda memiliki riwayat alergi atau mengalami gejala sesak nafas, untuk vaksinasi ke-2
bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-3 Jika Ya : merupakan kontra indikasi
Apakah anda memiliki riwayat alergi atau mengalami gejala sesak nafas, untuk vaksinasi ke-3
bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil vaksinasi ditunda
sampai usia kehamilan 13 minggu
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus. Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
jika sedang dalam kondisi akut atau
belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi? dirujuk
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
kortikosteroid dan kemoterapi? dirujuk
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih jawaban
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? Ya maka vaksin tidak dapat
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? diberikan
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal
jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit
ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
dalam setahun terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Jenis Vaksin : Paraf petugas:
No. Batch :
Jam Vaksinasi :
PENCATATAN DAN OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….

 KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL

Tanggal hari ini : Tanggal Lahir :

Nama : NIK :
No HP : Alamat :
Vaksin Ke : I / II ( lingkari ) Jenis Vaksin Sebelumnya : ………………………

No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi
ditunda sampai suhu normal
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >140/90
mmHg maka vaksinasi ditunda
3 Berapa usia kehamilan Anda ? Jika kurang dari 13 minggu
a. Trimester 1 ( s.d 13 minggu ) vaksinasi di tunda
b. Trimester 2 (14 s.d 28 minggu )
c. Trimester 3 (29 s.d aterm )
4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia Jika ada keluhan tersebut maka
- Kaki bengkak - Sakit kepala vaksinas di tunda dan di rujuk
- Nyeri uluhati - Pandangan Kabur ke RS
- Tekanan darah > 140/90 mmhg
Pertanyaan Ya Tidak
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak nafas, Rumah Sakit
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupakan kontra
Apakah anda memiliki riwayat alergi atau mengalami gejala sesak indikasi untuk vaksinasi ke-2
nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi
COVID-19 sebelumnya?
6 Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta, seperti : Jika dalam kondisi terkontrol
a. Jantung e. D M dan tidak ada komplikasi akut
b. Asma f. Hipertiroid/ hypotiroid maka vaksin dapat di berikan.
c. Penyakit Paru g. Penyakit ginjal kronik
d. HIV h. Penyakit Hati
7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus. Jika dalam kondisi terkontrol
dan tidak ada komplikasi akut
maka vaksin dapat di berikan.
8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima dirujuk
produk darah/transfusi?
9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dirujuk
10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika Ya: vaksinasi ditunda
sampai 3 (tiga) bulan setelah
sembuh
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Jenis Vaksin : Paraf petugas:
No. Batch :
Jam Vaksinasi :
PENCATATAN DAN OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….

 KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19
KHUSUS ANAK

Tanggal hari ini : Tanggal Lahir :

Nama : NIK :
No HP : Alamat :
Vaksin Ke : I / II ( lingkari ) Jenis Vaksin Sebelumnya : ………………………

No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi
ditunda sampai suhu normal
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >140/90
mmHg maka vaksinasi ditunda
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan Jika Ya : vaksinasi ditunda
sebelumnya ?
2 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika Ya : vaksinasi ditunda
sampai 3 (tiga) bulan setelah
sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID-19 Jika ada kontak tunda 2 minggu

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anan menbderita demam atau batuk, Jika Ya: vaksinasi ditunda, di
pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare ? anjurkan untuk berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawtan di RS atau Jika Ya: vaksinasi ditunda, di
menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, tidak anjurkan untuk berobat
sadar, berdebar-debar, perdarahan, hypertensi, tremor hebat ?
6 Apakah anak menderita gangguan imunitas ( hiperimun: auto imun, Jika Ya: vaksinasi ditunda
alergi berat dan defisiensi imun : gizi buruk, HIV berat, sampai di nyatakan boleh oleh
keganasan )? dokter yang merawat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan Jika Ya: vaksinasi ditunda
jangka panjang ( steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika ) ? sampai di nyatakan boleh oleh
dokter yang merawat
8 Apakan anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi di Rumah
bengkak, urtikaria, diseluruh tubuh atau gejala shok anafilaksis Sakit
( tidak sadar ) setelah vaksinas sebelumnya
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofhilia / kelainan Jika Ya: vaksinasi di Rumah
pembekuan darah ? Sakit
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Jenis Vaksin : Paraf petugas:
No. Batch :
Jam Vaksinasi :

PENCATATAN DAN OBSERVASI

Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….