PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRUI SELATAN
Jln. Suntan Syarif Mas Pekon Way Napal Kec. Krui Selatan kab. Pesisir Barat Kode Pos(34874)
Email: Pkm.Krui.Selatan01@gmail.com

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

KHUSUS IBU HAMIL

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama
NIK
Tanggal Lahir
No.HP
Alamat
Vaksin yang
diberikan pada
dosis1

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu >37,5ºC vaksinasi ditunda
sampai suhu normal

2. Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90

mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 sampai 10
menit kemudian

Jika masih tinggi maka

vaksinasi ditunda
(Lihat pertanyaan nomor 4)

3. Denyut Jantung Janin (DJJ) DJJ normal 120-160 x/menit

4. Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 minggu

a. Trimester 1 (sd 13 mg) vaksinasi ditunda
b. Trimester 2 (14 sd 28 mg)
c. Trimester 3 (29 mg sd aterm)

5. Apakah ibu memiliki keluhan dan Jika ada keluhan tersebut maka
tanda preeklampsia vaksinasi ditunda dan dirujuk ke
 Kaki bengkak RS
 Sakit kepala
 Nyeri ulu hati
 Pandangan kabur
 Tekanan darah >140/90
mmHg
 6. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
Apakah Anda memiliki riwayat dirujuk ke RS
alergi berat seperti sesak nafas,
bengkak dan urtikaria seluruh
badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan
Apakah anda memiliki riwayat kontraindikasi untuk vaksin ke-2
alergi berat setelah divaksinasi
COVID-19 sebelumnya?
7. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi terkontrol
penyerta, seperti : dan tidak ada komplikasi akut
a. Jantung maka vaksin dapat diberikan
b. DM
c. Asma
d. Penyakit paru
e. HIV
f. Hipertiroid/ Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
8. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi terkontrol
autoimun seperti lupus dan tidak ada komplikasi akut
maka vaksin dapat diberikan
9. Apakah anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
pengobatan untuk gangguan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima
produk darah/ transfusi?
10. Apakah anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
pengobatan immunosupressant dirujuk
seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?
11. Apakah anda pernah terkonfirmasi Jika Ya, vaksinasi ditunda
menderita COVID-19? sampai 3 bulan setelah sembuh
12. Apakah anda mendapatkan vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda.
TT atau lainnya selama 1 (satu)
bulan terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin : Paraf petugas :
No. Batch :
Tanggal vaksinasi :
Jam Vaksinasi :

C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa Keluhan Paraf petugas :
Ada keluhan,
Sebutkan keluhan jika ada,...............................
Denyut Jantung Janin (DJJ) ………..x/m