KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19

PASIEN UMUM

Tanggal hari ini : Tanggal Lahir :

Nama : NIK :
No HP : Alamat :
Vaksin Ke : I / II ( lingkari ) Jenis Vaksin Sebelumnya : ………………………

No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi
ditunda
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110
mmHg maka vaksinasi
ditunda
Pertanyaan Ya Tidak

1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan

Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak nafas, di Rumah Sakit
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupakan kontra
Apakah anda memiliki riwayat alergi atau mengalami gejala indikasi untuk vaksinasi ke-2
sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil vaksinasi
ditunda sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus. Jika Ya, maka vaksinasi
ditunda jika sedang dalam
kondisi akut atau belum
terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan dan dirujuk
penerima produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda
seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dan dirujuk
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan Jika Ya: vaksinasi ditunda
sesak? dan dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak jawaban Ya maka vaksin
tangga? tidak dapat diberikan
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Jenis Vaksin : Paraf petugas:
No. Batch :
Jam Vaksinasi :
PENCATATAN DAN OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….

 KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL

Tanggal hari ini : Tanggal Lahir :

Nama : NIK : 
No HP : Alamat :
Vaksin Ke : I / II ( lingkari ) Jenis Vaksin Sebelumnya : ………………………

No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi
ditunda sampai suhu normal
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >140/90
mmHg maka vaksinasi
ditunda
3 Berapa usia kehamilan Anda ? Jika kurang dari 13 minggu
a. Trimester 1 ( s.d 13 minggu ) vaksinasi di tunda
b. Trimester 2 (14 s.d 28 minggu )
c. Trimester 3 (29 s.d aterm )
4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklamsia Jika ada keluhan tersebut
- Kaki bengkak - Sakit kepala maka vaksinas di tunda dan
- Nyeri uluhati - Pandangan Kabur di rujuk ke RS
- Tekanan darah > 140/90 mmhg
Pertanyaan Ya Tidak
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak di Rumah Sakit
nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupakan kontra
Apakah anda memiliki riwayat alergi atau mengalami gejala indikasi untuk vaksinasi ke-2
sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
6 Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta, seperti : Jika dalam kondisi terkontrol
a. Jantung e. D M dan tidak ada komplikasi
b. Asma f. Hipertiroid/ hypotiroid akut maka vaksin dapat di
c. Penyakit Paru g. Penyakit ginjal kronik berikan.
d. HIV h. Penyakit Hati
7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus. Jika dalam kondisi terkontrol
dan tidak ada komplikasi
akut maka vaksin dapat di
berikan.
8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan dan dirujuk
penerima produk darah/transfusi?
9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dan dirujuk
10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika Ya: vaksinasi ditunda
sampai 3 (tiga) bulan setelah
sembuh
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Jenis Vaksin : Paraf petugas:
No. Batch :
Jam Vaksinasi :
PENCATATAN DAN OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….

 KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19
KHUSUS ANAK

Tanggal hari ini : Tanggal Lahir :

Nama : NIK : 
No HP : Alamat :
Vaksin Ke : I / II ( lingkari ) Jenis Vaksin Sebelumnya : ………………………

No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi
ditunda sampai suhu normal
2 Tekanan darah Jika tekanan darah >140/90
mmHg maka vaksinasi
ditunda
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan Jika Ya : vaksinasi ditunda
sebelumnya ?
2 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 Jika Ya : vaksinasi ditunda
sampai 3 (tiga) bulan setelah
sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Jika ada kontak tunda 2
COVID-19 minggu
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anan menbderita demam atau Jika Ya: vaksinasi ditunda, di
batuk, pilek atau nyeri menelan atau muntah atau diare ? anjurkan untuk berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawtan di RS atau Jika Ya: vaksinasi ditunda, di
menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, anjurkan untuk berobat
tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hypertensi, tremor
hebat ?
6 Apakah anak menderita gangguan imunitas ( hiperimun: auto Jika Ya: vaksinasi ditunda
imun, alergi berat dan defisiensi imun : gizi buruk, HIV berat, sampai di nyatakan boleh
keganasan )? oleh dokter yang merawat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda
imunosupresan jangka panjang ( steroid lebih dari 2 minggu, sampai di nyatakan boleh
sitostatika ) ? oleh dokter yang merawat
8 Apakan anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya: vaksinasi di Rumah
napas, bengkak, urtikaria, diseluruh tubuh atau gejala shok Sakit
anafilaksis ( tidak sadar ) setelah vaksinas sebelumnya
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofhilia / kelainan Jika Ya: vaksinasi di Rumah
pembekuan darah ? Sakit
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Jenis Vaksin : Paraf petugas:
No. Batch :
Jam Vaksinasi :
PENCATATAN DAN OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….