PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN

K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan bahwa :

Nama Yayasan : AZIZURRAHMAN

Akta Notaris No./Tanggal : 06/10 April 2008
Alamat Yayasan : Dusun Perampuan Barat, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Lombok Barat.

Nama Pengurus : HAJI AHMAD SUHAILI

Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Dusun Perampuan Barat, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Lombok Barat

Dengan ini menerangkan bahwa, Yayasan AZIZURRAHMAN memang benar

keberadaannya di wilayah kami di Dusun PerampuanBarat, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi,Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HALIL ANWAR

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1958
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Kapitan, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Kapitan,
Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi, Kabupaten
Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI MASITAH

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1952
Jenis kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Kapitan, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Kapitan,
Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi, Kabupaten
Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FAIZAH, Dra.

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1969
Jenis kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Kapitan, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Kapitan,
Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi, Kabupaten
Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JALALUDDIN G.
Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1965
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kapitan, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Kapitan,
Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi, Kabupaten
Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Hjh. HALIMATUSSA’DIYAH

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1932
Jenis kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Janda Mati
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Bayan Pengsong, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Kab. Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Bayan
Pengsong, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Hjh. SUKARNI

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1948
Jenis kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Janda Mati
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Bayan Pengsong, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Kab. Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Bayan
Pengsong, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FUAD ZAENAL

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1963
Jenis kelamin : Laki – laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Anggota POLRI
Alamat : Dusun Bayan Pengsong, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Kab. Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Bayan
Pengsong, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ISKANDAR, SE
Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1968
Jenis kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bayan Pengsong, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Kab. Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Bayan
Pengsong, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FAOZAN HAKIM

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1973
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bayan Pengsong, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Kab. Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Bayan
Pengsong, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SULASTRI, SH
Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1970
Jenis kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Bayan Pengsong, Desa Perampuan,
Kecamatan Labuapi, Kab. Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Bayan
Pengsong, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KANTOR KEPALA DESA PERAMPUAN
K E C A M A T A N LA B U A P I
Jln. Pengsong Raya No. 21 Tlp. ( 0370 ) Perampuan – Labuapi 83361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Kesra. / / / VI / 2008

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,

Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JOHANAN SATRIA

Tempat/tgl. lahir : Perampuan, 31 Desember 1971
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Kapitan, Desa Perampuan, Kecamatan
Labuapi, Kabupaten Lombok Barat.
Keterangan : Yang namanya tersebut diatas memang benar
Penduduk yang berdomisili dan bertempat
tinggal di wilayah kami di Dusun Kapitan,
Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi, Kabupaten
Lombok Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perampuan, 19 Juni 2008

Kepala Desa Perampuan

( H. MOH. JAZULI USMAN )