PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

KECAMATAN PEMAYUNG
DESA LOPAK AUR
Alamat : Jalan Desa Lopak Aur Kec. Pemayung Kode Pos: 36657

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: / / VIII / LA / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.05 Desa Lopak Aur Kecamatan Pemayung
Kabupaten Batanghari, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. ZAKARIA M.SI (Suami)

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Rembang, 21-01-1979
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
NIK : 1505092812800001
Alamat : RT.05 Desa Lopak Aur Kec.Pemayung
Kab. Batanghari

Nama : Setiawati BR Sitepu (isteri)

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Jengki Kemawar, 24-12-1980
Aga ma : Islam
Pekerjaan : URT
Status : Kawin
NIK : 1505076412800001
Alamat : RT.05 Desa Lopak Aur Kec.Pemayung
Kab. Batanghari

Adalah benar-benar warga RT.05 Desa Lopak Aur yang syah dan telah terdaftar pada buku Jiwa
Desa Lopak Aur yang berdomisili di RT. 05 Desa Lopak Aur Kec.Pemayung Kab. Batanghari.

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : RT. 05 DESA LOPAK AUR

PADA TANGGAL : 08 AGUSTUS 2017

Ketua RT.05 Desa Lopak Aur

AMIN