Selat, - 2022

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada

a/n Hilda Rahayu, Am. Keb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang Hari
Di –
Muara Bulian
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilda Rahayu, Am.Keb

NIP : 198608262017042009
Pangkat/Gol : Pengatur TK I/ II d
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Selat
Alamat : Jl. Nusa Indah III, No.32 Kel. Rawasari Kec.Alam Barajo Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu untuk memberikan saya izin belajar
Program DIV Kebidanan di Poltekkes Kemenkes Jambi Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Rekomendasi dari Atasan
3. Foto copy Ijazah Terakhir
4. Foto copy Transkrip Nilai
5. Foto copy SK PNS
6. Foto copy SK Terakhir
7. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir
8. Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum
9. Surat Keterangan Lulus
10. Surat Izin Tes
11. Jadwal Kuliah
12. Surat Pernyataan :
a. Tidak Mengganggu Jam Kerja
b. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah kecuali ada informasi
c. Biaya sendiri

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Ibu, Saya ucapkan
terima kasih.
Pemohon

Hilda Rahayu, Am.Keb

NIP. 198608262017042009