PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

K E C AM ATAN N AR M AD A

DESA PERESAK
Jl. A. Yani No.

Kode Pos. 83371

Email : desaperesak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :_

_/ Psk / N / LB / 2016.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Peresak, Kecamatan Narmada, Kabupaten
Lombok Barat, menerangkan bahwa :
1. N a m a

: EKA HARDININGSIH

2. Tempat / Tanggal Lahir

: Bima , 09 Juli 1988

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Pekerjaan

: IRT

5. A g a m a

: Islam.

6. Kewarganegaraan

: Indonesia.

7. Status Perkawinan

: Kawin

8. Alamat/Tempat tinggal

: Tebao Eat , Desa Peresak, Kec. Narmada

Adalah penduduk yang berdomisili diwilayah kami dan memang benar bertempat tinggal di
Dusun Tebao Eat

, Desa Peresak, Kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok Barat .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanak Tepong, 26 Maret 2016
Kepala Desa Peresak,