PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN KEDIRI
DESA MONTONG ARE
Alamat: Jl. TGH. Mustafa Al-Khalidy Montong Are Kediri 83392 HP: 08175794505

SURAT KETERANGAN USAHA

No: /PEM/MA/KDR/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Montong Are Kecamatan Kediri
Kabupaten Lombok Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut namanya
dibawah ini:

1. Nama : Khaeroza Ihsanadi

2. Jeni kelamin : Laki-laki
3. Tempat/tanggal lahir : Sempoja, 05 desember 1988
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. NIK : 5202080512880002
8. Alamat : Dusun Penandah Desa Montong Are Kecamatan Kediri
Lombok Barat NTB
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami
adalah memang benar penduduk yang selama ini tinggal menetap/berdomisili di wilayah kami
Desa Montong Are Kecamatan Kediri Lombok Barat, dan saat ini benar menjalankan usaha,
dengan:

1. Nama Perusahaan : Toko Dafi

2. Jenis/Bidang Usaha : Sembako dan ATK
3. Tahun Mulai Usaha : 2016
4. Kepentingan : Administrasi BPUM
5. Alamat : Dusun Penandah Desa Montong Are Kecamatan Kediri
Lombok Barat NTB

Demikian Surat Keterangan ini kamu buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Montong Are, 10 Mei 2021

A,N. Kepala Desa Montong Are

Sekertaris,

(MAWARDI)
NIP: 196705232007011018