SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TARMIZI
Tempat, tanggal lahir : Mangun Jayo, 08 Juli 1962
NIK : 1509010807620002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bungkal RT.04 RW.04 Kel. Muara Tebo Kec. Tebo Tengah
Kab. Tebo
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : PATONAH
Tempat, tanggal lahir : Muara Bulian, 04 April 1990
NIK : 1509014404900001
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Tunas Harapan Rt.05 Desa Sungai Alai Kec. Tebo Tengah
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pada tanggal Agustus 2021, Pihak Pertama menyatakan menghibahkan sebidang tanah seluas
865 m² kepada Pihak Kedua. Tanah tersebut atas nama TARMIZI dan disertai dengan bukti
Sertifikat Hak Milik bernomor 3880/1997 dan berlokasi di Bungkal RT.04 RW.04 Kel. Muara Tebo
Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo.

Berikut ini adalah batas-batas tanah tersebut:

 Sebelah utara berbatasan dengan : Jalan
 Sebelah timur berbatasan dengan : Alm Nuhari
 Sebelah selatan berbatasan dengan : Wak Judi/Wak Ita
 Sebelah barat berbatasan dengan : Jalan

Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah menjadi sengketa ataupun
digugat oleh pihak lain. Setelah surat Hibah ini telah ditanda tangani oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua, tanah yang disebutkan akan sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua.
Demikian surat hibah ini dibuat tanpa adanya paksaan serta dalam keadaan Sehat
Jasmani dan Rohani.

Muara Tebo, Agustus 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang menerima Hibah Yang menghibahkan

PATONAH TARMIZI

Saksi-saksi
1. Sutriyani (anak kandung) …………………….
2. Eka Saputra (anak kandung …………………….
3. Eko Afrian Saputra (anak kandung) …………………….
4. Rizky Yanda (anak kandung) …………………….

Mengetahui
Lurah Muara Tebo

MAWARDI.S,Sos
NIP. 19701111200312102
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
DESA SUNGAI ALAI
Jln. Lintas Bungo – Tebo KM 19

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / 2021

Dengan ini Kepala Desa Sungai Alai Kecamatan Tebo Tengah Kabupaten Tebo menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 1509014404900001
Nama Lengkap : PATONAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Tunas Harapan RT.5 Desa Sungai Alai Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah Penduduk Tunas Harapan RT.05 Desa Sungai
Alai Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo dan menurut sepengetahuan kami pada saat ini yang
bersangkutan tersebut di atas membuka / mempunyai kegiatan Usaha sebagaimana tersebut di
bawah ini :
Jenis Usaha : Jualan SOTO dan BAKSO
Alamat Usaha : KM 4 Keluarahan Tebing Tinggi
Adapun Surat keterangan Usaha ini dibuat guna melengkapi persyaratan Pengajuan Kredit
Usaha Rakyat.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bagi isntansi yang berkepentingan menjadi bahan Periksa adanya.

Sungai Alai, Agustus 2021

Kepala Desa Sungai Alai

SUKATMAN,BBA
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
DESA SUNGAI ALAI
Jln. Lintas Bungo – Tebo KM 19

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / 2021

Dengan ini Kepala Desa Sungai Alai Kecamatan Tebo Tengah Kabupaten Tebo menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 1509014404900001
Nama Lengkap : PATONAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Tunas Harapan RT.5 Desa Sungai Alai Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah Penduduk Tunas Harapan RT.05 Desa Sungai
Alai Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo dan menurut sepengetahuan kami pada saat ini yang
bersangkutan tersebut di atas membuka / mempunyai kegiatan Usaha sebagaimana tersebut di
bawah ini :
Jenis Usaha : Kebun Sawit
Alamat Usaha : Desa Mangun Jayo Kec. Tebo Tengah
Adapun Surat keterangan Usaha ini dibuat guna melengkapi persyaratan Pengajuan Kredit
Usaha Rakyat.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bagi isntansi yang berkepentingan menjadi bahan Periksa adanya.

Sungai Alai, Agustus 2021

Kepala Desa Sungai Alai

SUKATMAN,BBA
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
KELURAHAN MUARA TEBO
Jl. Lpangan Merdeka Muara Tebo Kode Pos 37571
MUARA TEBO

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / 2021

Dengan ini Lurah Muara Tebo Kecamatan Tebo Tengah Kabupaten Tebo meneragnkan
dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 1509014404900001
Nama Lengkap : PATONAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat Pada KTP : Tunas Hrapan RT.5 Desa Sungai Alai Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo

Benar pada saat ini yang bersangkutan tersebut di atas membuka / mempunyai kegiatan
Usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :
Jenis Usaha : Kebun Sawit
Luas : ± 3 Ha
Alamat Usaha : Desa Mangun Jayo
Adapun Surat keterangan Usaha ini dibuat guna melengkapi persyaratan Pengajuan Kredit
Usaha Rakyat.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bagi isntansi yang berkepentingan menjadi bahan Periksa adanya.

Muara Tebo, Agustus 2021

Lurah Muara Tebo

MAWARDI.S,Sos
NIP. 19701111200312102
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
KELURAHAN MUARA TEBO
Jl. Lpangan Merdeka Muara Tebo Kode Pos 37571
MUARA TEBO

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / 2021

Dengan ini Lurah Muara Tebo Kecamatan Tebo Tengah Kabupaten Tebo meneragnkan
dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 1509014404900001
Nama Lengkap : PATONAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat Pada KTP : Tunas Hrapan RT.5 Desa Sungai Alai Kec. Tebo Tengah Kab. Tebo

Benar pada saat ini yang bersangkutan tersebut di atas membuka / mempunyai kegiatan
Usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :
Jenis Usaha : Kebun Sawit
Luas : ± 4 Ha
Alamat Usaha : Desa Mangun Jayo
Adapun Surat keterangan Usaha ini dibuat guna melengkapi persyaratan Pengajuan Kredit
Usaha Rakyat.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bagi isntansi yang berkepentingan menjadi bahan Periksa adanya.

Muara Tebo, Agustus 2021

Lurah Muara Tebo

MAWARDI.S,Sos
NIP. 19701111200312102