PEMERINTAH KABUPATEN BELU

KECAMATAN KOTA ATAMBUA

KELURAHAN TENUKIIK
Jln. Paulus Moruk-Tenukiik Telp. (0369) 21282

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : Kel. Tnk.474.4 /200 / VI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota
Atambua menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Morena Almeida De Amaral

NIK : 5304125003090001
Tempat/Tgl Lahir : Atambua, 10 Maret 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Belum Kawin

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas, benar-benar berdomisili pada :

Alamat : Jl. A. Yani

RT/RW : 10/04
Kelurahan : Tenukiik
Kecamatan : Kota Atambua
Kabupaten : Belu
Propinsi : Nusa Tenggara Timur
Nama KK :-
No. KK :-

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar berdomisili di alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tenukiik, 16 Juni 2023

Lurah Tenukiik

YOHANES S. BERE BESIN, S.AP

NIP. 19750318 200112 1 002