PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/001/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: KANUR
: Laki -laki
: Manding, 31- 12 -1955
: WNI
: Kawin
: Islam
: 760406311255091
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 123- DA (Seratus dua Tiga )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/002/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Tempat Tgl Lahir
d. Kebangsaan
e. Status
f. Agama
g. Nomor KTP/NIK
h. Alamat
Maksud

:
:
:
:
:
:
:
:

SABILA
LAKI - LAKI
Amola, 31-12-1957
WNI
Kawin
Islam
7604063112570128
Dusun Pasang

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 124- DA (Seratus dua Puluh empat )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/003/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
: IRMAN JAYA KUSUMA
Jenis Kelamin
: Laki laki
Tempat Tgl Lahir : Batu, 11- 02 -1982
Kebangsaan : WNI
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Nomor KTP/NIK
: 7604061102820001
Alamat
: Dusun Pasang
Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola Desa

Amola Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf
kehidupan ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data
kemiskinan berbasis masyarakat dengan No. Registrasi : 84- DA
(Delapan Puluh Empat )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang
Amola

Kepala Desa

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/004/ X /DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip
Menerangkan bahwa :

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
:
Status
:
Agama
:
Nomor KTP/NIK :
Alamat
:
Maksud

SAHABUDDIN
Laki - laki
: Biluak, 01-06-1980
WNI
Kawin
Islam
76040601068000001
Dusun Pasang

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan
berbasis masyarakat dengan No. Registrasi : 125- DA (Seratus dua
Puluh Lima )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang
berwenang memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/005/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status

: RAMLAHWATI
: Perempuan
: Amola, 05-05-1969
: WNI
: Kawin

f. Agama
g. Nomor KTP/NIK
h. Alamat
Maksud

: Islam
: 7604064505690004
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa

AmolaKecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf
kehidupan ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data
kemiskinan berbasis masyarakat dengan No. Registrasi : 122- DA
(Seratus dua Puluh Dua )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang
berwenang memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/006/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat
Maksud

: Abdul Karim
: Laki - laki
: Rajang Balla, 08- 07- 1986
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060807860001
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 121- DA (Seratus Dua Puluh satu )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/007/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Sabir
: Laki - laki
: Pinaniang, 05 06 - 1962
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060506620005
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola, Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 120- DA (Seratus dua Puluh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.

3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/008/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Najamiah
: Perempuan
: Amola, 23- 11- 1988
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604066311880001
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 119- DA (Seratus Sembilan Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/009/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Rina

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

: Perempuan
: Tibakan, 04-06-1980
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604064406800006
: Dusun Pasang

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 118- DA (Seratus Delapan Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/010/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Halipa
: Perempuan
: Mariri, 31 -12-1932
: WNI
: Janda
: Islam
: 7604067112320056
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola, Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 80- DA (Delapan Puluh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/011/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Baco
: Laki - Laki
: Amola, 29 -12-1981
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604062912810002
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola, Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 79- DA (Tujuh Puluh Sembilan )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/012/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Tanggo
: Laki - laki
: Lombo, 31 -12-1949
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112490020
: Dusun Sauran

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Amola Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 82- DA (Delapan Puluh Dua )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/013/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Rudy
: Laki -laki
: Polewali, 12-12-1979
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061212790011
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi :88- DA (Delapan Puluh Delapan )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/014/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat
Maksud

: Sahabuddin
: Laki -laki
: Biluak, 01 -06- 1980
: WNI
: Kawin
: Islam
: 76040601068000001
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Pasang ,Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 95- DA (Sembilan Puluh Lima )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/015/XI/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a. Nama

: Suardi

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Laki- laki
: Biluak, 09 -02-1986
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060902860002
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 96- DA (Sembilan Puluh Enam)
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang
Amola

Kepala Desa

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/016/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK

: Abd. Asis
: Laki-laki
: Silu, 09-09-1979
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060909790006

h. Alamat

: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 103- DA (Seratus Tiga )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/017/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Haidir
: Laki-laki
: Tanete, 12-04-1985
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061204850802
: Dusun Tanete

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Tanete Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 105- DA (Seratus Lima )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/018/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Aseng
: Laki-laki
: Pajalele, 20-10-1945
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604062010450001
: Dusun Saluta

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun Saluta Desa Amola
Kecamatan Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 115- DA (Seratus Lima Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.

3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/019/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Ahsan Aksal
: Laki-laki
: Paku,14-08-1976
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061408760002
: Dusun Amola

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan
ekonominya tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis
masyarakat dengan No. Registrasi : 101- DA (Seratus Satu )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/021/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Sakka Saddu
: Laki-laki
: Matakali, 31-12-1986
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112680109
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 83- DA (Delapan Puluh Tiga )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP

Kepala Desa Amola

Pangkat : Pembina Tk.I

Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/020/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Sainal Abidin
: Laki-laki
: Amola, 24-04-1986
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604062404860003
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 91- DA (Sembilan Puluh Satu )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/022/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Iwan
: Laki-laki
: Batupapan, 31-12-1983
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112830014
: Dusun Pasang

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 87- DA (Delapan Puluh Tujuh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/023/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Darwis
: Laki-laki
: Bulu Bawang, 07-04-1981
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060704810002
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 85- DA (Delapan Puluh Lima )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/024/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Abd. Rahman
: Laki-laki
: Pao, 07-08-1983
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060708830001
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 97- DA (Sembilan Puluh Tujuh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/025/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Hasbullah
: Laki-laki
: Amola, 12-10-1978
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061210780002
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 90- DA (Sembilan Puluh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/026/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip
Menerangkan bahwa :

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Usman
: Laki- laki
: Amola, 31-12-1987
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112870140
: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 99- DA (Sembilan Puluh Sembilan )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.Sos. M.Si

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/027/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
: -

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK

: Sauding
: Laki-laki
: Amola, 31-12-1967
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112670207

h. Alamat

: Dusun Saluta

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 81- DA (Delapan Puluh Satu )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/028/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Rahman
: Laki-laki
: Amola,20-05-1991
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604062005910005
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya

tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat

dengan No. Registrasi : 82- DA (Delapan Puluh Dua )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/029/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Satir
: Laki-laki
: Awerange, 31-12-1289
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112890146
: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 113- DA (Seratus Tiga Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/030/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Budianto
: Laki-laki
: Amola, 15-12-1977
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061502770001
: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 112- DA (Seratus Dua Belas)
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/031/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Murat Kasim
: Laki- laki
: Polewali, 04-04-1980
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060404800005
: Dusun Saluta

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 116- DA (Seratus Enam Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/032/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Abd. Majid
: Laki-laki
: Amola, 10-07-1971
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061007710005
: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 100- DA (Seratus)
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/033/XI/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Hamma
: Laki-laki
: Polmas, 01-11-1969
: WNI
: Kawin
: Islam
: 760406011119690001
: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 111- DA (Seratus Sebelas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/034/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Saharuddin Hatta
: Laki-laki
: Anreapi, 07-02-1969
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060702690002
: Dusun Amola

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 102- DA (Seratus dua )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/035/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Hamzah
: Laki-laki
: Tanete, 31-12-1973
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112730152
: Dusun Tanete

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 12- DA (Seratus dua Puluh Tujuh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/036/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama

: SYAMSUDDIN HB.S,IP

b. Jabatan
c. Nip

: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Sunusi
: Laki-laki
: Sauran, 31-12-1990
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112900099
: Dusun Tanete

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 12- DA (Seratus dua Puluh Delapan )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/037/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a. Nama

: M. Arifin Kaba

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Laki-laki
: Palitakan, 31-10-1964
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7606043110640001
: Dusun Tanete

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 126- DA
(Seratus dua Puluh Enam )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/038/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Tubu
: Laki- laki
: Batu, 31-12-1977
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112770156
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 86- DA (Delapan Puluh Enam )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/039/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Rustam
: Laki- laki
: Rusung,31-12-1992
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112920160
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya

tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat

dengan No. Registrasi : 93- DA (Sembilan Puluh tiga )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/040/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Basri
: Laki -laki
: Tappina, 07-07-1983
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060707830002
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 94- DA (Sembilan Puluh Empat )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/041/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Suratman
: Laki-laki
: Bone, 30-12-1984
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063012840005
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 110- DA (Seratus Sepuluh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :

Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/042/XI/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Tiar

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

: Laki-laki
: Gowa, 10-10-1980
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061010800010
: Dusun Pasang

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 114- DA (Seratus Empat Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/043/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Mada
: Sauran, 31-12-1953
: Sauran, 31 12 - 1953
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604063112530064
: Dusun Sauran

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 109- DA (Seratus Sembilan )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/044/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Sukirman
: Laki-laki
: Sauran, 10-07-1974
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061007740004
: Dusun Sauran

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 108- DA (Seratus Delapan )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG

DESA AMOLA

Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/045/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Suharni
: Perempuan
: Pangaparang, 31-12-1969
: WNI
: Kawin
: Islam
: 760406312690205
: Dusun Tanete

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 104- DA (Seratus Empat )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/046/X/DA/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Ammang
: Laki - laki
: Tanete, 17-09-1983
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604061709830003
: Dusun Sauran

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 106- DA (Seratus Enam)
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/047/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Sukatnan
: Laki-laki
: Sumberjo, 31-12-1976
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604123112760068
: Dusun Pasang

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 117- DA (Seratus Tujuh Belas )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Amola, 15 Oktober 2015
Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/048/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status

: Rahim
: Laki-laki
: Lambe-lambe, 31-12-1987
: WNI
: Kawin

f. Agama
g. Nomor KTP/NIK
h. Alamat
Maksud

: Islam
: 7604063112870176
: Dusun Pasang
: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 92- DA (Sembilan Puluh Dua )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/049/X/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

: Hardi
: Laki-laki
: Tanete, 03-03-1983
: WNI
: Kawin
: Islam
: 7604060303830002
: Dusun Sauran

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Amola Kecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 107- DA (Seratus Tujuh )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

Kepala Desa Amola

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BINUANG
DESA AMOLA
Alamat : Jl. Poros Amola Tanete, Kode Pos : 91315

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/001/XI/DA/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. Jabatan
c. Nip

: SYAMSUDDIN HB.S,IP
: KEPALA DESA
:-

Menerangkan bahwa :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl Lahir
Kebangsaan
Status
Agama
Nomor KTP/NIK
Alamat

Maksud

: Untuk Pembuatan SKTM

:
:
: WNI
:
: Islam
:
: Dusun Pasang

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa AmolaKecamatan

Binuang Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonominya
tergolong lemah sesuai dengan data kemiskinan berbasis masyarakat
dengan No. Registrasi : 123- DA (Seratus dua Tiga )
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.

3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Amola, 15 Oktober 2015

Mengtahui :
Camat Binuang

BUDIATY BESTARY, S.SOS. M.SI

SYAMSUDDIN.HB.S,IP
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip
: 19710414 199703 2 005

Kepala Desa Amola