PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
DESA CILAMPENI
Jalan Cilampeni No .147 Kode Pos. 40921 Tlp.022 58991247
Website: www.cilampeni.desa.id Email: pemdescilampeni@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /Ds-Clp/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AEP SAEPULOH, S.T.
Jabatan : Kepala Desa Cilampeni

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KARINA ARYANTI
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 04-07-2001
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cijagra RT.003 RW 013 Desa Cilampeni
Kecamatan Katapang Kabupaten B andung.

Adalah orang tua Dari :

Nama : REGA ANDRIANI
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 21 Maret 2018

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa kami, menurut

keterangan RT-RW dan menurut sepengakuan orang tersebut diatas
betul-betul keadaan ekonominya kurang mampu untukPengajuan Kursi
Roda.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
mendapat bantuan dari pihak Yayasan yang Terkait.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan
menjadi maklum adanya.

Cilampeni, 20 Januari 2020

KEPALA DESA CILAMPENI

AEP SAEPULOH, S.T.