PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PASEH
DESA CIPEDES
Jalan Raya Cipedes No. 20 Kecamatan Paseh – Bandung 40383

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : PR.06.01 / 129 / Pem.

Kepala Desa Cipedes Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : AMELLIA WULANDARI

Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 02-10-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat :KP CIPEDES Rt.03 RW.14 Desa Cipedes
Kec Paseh Kab. Bandung
No. E-KTP : 3204354210090001
NO. KK :3204351501080009
Berdasarkan keterangan dari Ketua RT dan RW setempat dan sesuai dengan data yang ada
pada kantor kami adalah benar orang tersebut diatas adalah warga Non Permanen, yang
saat ini tinggal dialamat tersebut diatas.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diperguanakan

sebagaimana mestinya dan untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Cipedes, 04 september 2023

Tanda Tangan an.Kepala Desa Cipedes
Yang Bersangkutan,

( AMELLIA WULANDARI) SAEPUL KOMAR

Berlaku Sampai : 04 Januari 2023