PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN CINAMBO
KELURAHAN PAKEMITAN
Jl. AH. Nasution No. 82 kodepos 40612 tlp.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: 00176/KEL-1/KEL.PKMT/VI/2021

Lurah Pakemitan Kecamatan Cinambo Kota Bandung, dengan ini menerangkan

bahwa:
Nama : NADILA SALWA PERTIWI
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273296408130001, SEUMUR HIDUP
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273291410102092, 25-11-2019
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 24-08-2013
Hari, Jam : SABTU 24-08-2013, 04.30 WIB
Agama : ISLAM
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 003 RW 004
Berdasarkan surat pengantar dari RT 003 RW 004 nomor 36/RT.03/RW.04/VII/2021
tanggal 02 Juli 2021 dan pengakuan yang bersangkutan, adalah benar anak kandung
yang ke-1 dari pernikahan seorang pria:
Nama : AEF ARIPIN
Tempat Lahir : GARUT
Tanggal Lahir : 16-08-1982
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 03 RW 04
No. KTP, berlaku hingga : 3273291608820001, SEUMUR HIDUP
dengan seorang wanita:
Nama : INA HIDAYAH
Tempat Lahir : -
Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

No. KTP, berlaku hingga : -

Nomor & Tanggal Surat Nikah : -
No. KK Orang Tua : -
KK Orang Tua berlaku mulai : -
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan Pembuatan Akte
Kelahiran ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak Kelurahan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 02 Juli 2021

Pemohon a.n Lurah Pakemitan
Kasi Pemerintahan

AEF ARIPIN IMAS HASANAH, S.E

NIP. 196706182007012007
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN CINAMBO
KELURAHAN PAKEMITAN
Jl. AH. Nasution No. 82 kodepos 40612 tlp.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: 0021/KEL-1/KEL.PKMT/VI/2021

Lurah Pakemitan Kecamatan Cinambo Kota Bandung, dengan ini menerangkan

bahwa:
Nama : ANNISA BILLAH
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273296402080001, SEUMUR HIDUP
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273290404120005, 23-05-2016
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 24-02-2008
Hari, Jam : MINGGU 24-02-2008, 06.00 WIB
Agama : ISLAM
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 005 RW 003
Berdasarkan surat pengantar dari RT 002 RW 003 nomor 422/RT.05/RW.03/VI/2021
tanggal 11 Juni 2021 dan pengakuan yang bersangkutan, adalah benar anak kandung
yang ke-6 dari pernikahan seorang pria:
Nama : ASEP SAEPULLOH
Tempat Lahir : GARUT
Tanggal Lahir : 21-05-1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 05 RW 03
No. KTP, berlaku hingga : 3273292105650002, 21-05-2017
dengan seorang wanita:
Nama : EMPRAH
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 03-04-1965
Pekerjaan : IRT
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 05 RW 03
No. KTP, berlaku hingga : 3273294304650003, 03-04-2017
Nomor & Tanggal Surat Nikah : 519/75/1986
No. KK Orang Tua : -
KK Orang Tua berlaku mulai : -
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan Pembuatan Akte
Kelahiran ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak Kelurahan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Juni 2021

Pemohon a.n Lurah Pakemitan
Kasi Pemerintahan

ASEP SAEPULLOH IMAS HASANAH, S.E

NIP. 196706182007012007