PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIBOKOR
Alamat:Jl. Cipadang-Lampegan Km.02 Ds. Cibokor Kec. Cibeber Kab. Cianjur Kode Pos 43262
www.cibokor-cibeber@kampungpinter.co.id e-mail: cibokordesa0309@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 401/02/KS.IV/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIAN SYAHUDIN, S.Pd
Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RUHYAT
NIK : 3204121309840002
Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 13-00-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cingkeuk RT. 003 RW. 001 Desa Cibokor Kec. Cibeber Kabupaten Cianjur
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur yang bertempat
tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. Berdasarkan data administrasi kami, bahwa benar yang bersangkutan
tergolong keluarga miskin/tidak mampu.
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:
MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI
Berlaku sampai dengan tanggal: 05 Juni 2024
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibokor, 05 April 2024

KEPALA DESA CIBOKOR

ELIAN SYAHUDIN, S.Pd