PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CIBOKOR
Alamat : Jl.Cipadang Lampegan Km.02 Cibokor-Cibeber-Cianjur 43262

Nomor : 474/20/Ks/2024 Cibeber, 28 Februari 2024

Lampiran : 1 (Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Keringanan Biaya Kpd Yth :
Untuk Berobat Direktur-Utama RSUD Cianjur
Di
Tempat

Sehubungan dengam adanya Masyarakat kami yang berobat, atas nama :

Nama : RIKI BAEHAKI
Tempa/Tgl Lahir : Cianjur, 08-08-1990
No Nik : 3203030808900025
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur.

Dikarenakan yang bersangkutan akan berobat di RSUD Cianjur, Maka dengan ini kami
atas nama pemerintahan desa Cibokor Kecamatan Cibeber memohon kepada direktur utama
RSUD Cianjur berkenan membantu pengobatan agar diberikan keringanan dari segala biaya
sepenuhnya.
Orang tersebut menurut pengamatan dan sepengetahuan kami keadaan ekonominya
sangat lemah/kurang mampu dan termasuk keluarga Pra KS.
Surat keterangan ini diberikan guna melengkapi persayaratan pembebasan biaya
pengobatan di RSUD Cianjur.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diketahui adanya, atas segala
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Reg,
Mengetahui : Kepala Desa Cibokor
………………..

ELIAN SYAHUDIN, S.Pd

NIP.