PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CIBOKOR
Alamat ; Jl. Cipadang – Lampegan Km.02 Cibokor – Cibeber – Cianjur 43262

SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari mendiang almarhumah
NURAENI yang meninggal pada Hari Senin Tanggal Empat Belas Maret Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua Di Rumah. Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
almarhumah bertempat tinggal di Kp. Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor Kecamatan
Cibeber Kabupaten Cianjur.
Semasa hidupnya Almarhumah telah meninggalkan Kedua Orang Tua Dan Tiga Adik Kandung
yang masih hidup bernama :

1. Nama : DAROJAT
NIK : 3203031207670017
Hubungan Dengan Almarhumah : Ayah Kandung
Alamat :Kp.Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur.

1. Nama : ILIS SUMIYATI

NIK : 3203035411740003
Hubungan Dengan Almarhumah : Ibu Kandung
Alamat :Kp.Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur.

2. Nama : SAEPULOH
NIK : 3203032509970003
Hubungan Dengan Almarhumah : Adil Kandung Yang Pertama
Alamat :Kp.Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur.

3. Nama : NURYADI
NIK : 3203036611010003
Hubungan Dengan Almarhumah : Adil Kandung Yang Kedua
Alamat :Kp.Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur.

4. Nama : SAKILA NURSEPTIANI

NIK : 3203035209140002
Hubungan Dengan Almarhumah : Adil Kandung Yang Ketiga
Alamat :Kp.Cibitung Muara Rt 002 Rw 002 Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur.
 Demikian kami para Ahli waris mendiang almarhumah NURAENI adalah para Ahli waris
yang berhak untuk menyelesaikan /Mengesahkan semua harta kekayaan sepeninggalan Almarhumah
tersebut dan sekaligus untuk menanda tangani surat-surat yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, apabila keterangan yang diberikan tidak benar, dengan tidak melibatkan
aparat pemerintah yang turut menanda tangani pernyataan ahli waris ini

Kami para Ahli

Waris :

1. D a r o j a t ..................

2. Ilis Sumiyati ..................

Materai 10.000
3. Nuryadi .................

4. Saepuloh ........... .......

5. Sakila Nurseptiani ..................

Sakis- Saksi :
Ketua Rw 002 Ketua Rt 002

HARDI AHKDIAT DASEP MULHIMAN

Mengetahui :

Regno:……………………… Cibokor :22 Maret 2022

Mengetahui Regno:18/474/23/III/2022
Camat Cibeber Kepala Desa Cibokor

ELIAN SYAHUDIN. S.P

…………………….
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhumah masing-masing :

1. Usep Shuendi ………………..

2. Euis Susilawati ………………..

3. Sifa Putri Tri Yana ………………..

4. Siti Anisah ………………..

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : USEP SUHENDI

Umur : 52 Tahun
Alamat : Kp. Gunung Manik Rt 004 Rw 010 Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur

Cibeber. 28 September 2022

Yang Diberi Kuasa

materai 10000

USEP SUHENDI